加味二妙散配合別嘌醇治療痛風(fēng)性腎病的臨床研究*

林 斌 李 鵬 謝勇慶 曹銀新 鄭慶浩

（廣東省梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院，廣東 梅州 514011）

痛風(fēng)性腎病（GN）是由于嘌呤代謝功能紊亂導(dǎo)致嚴(yán)重的慢性高尿酸血癥，尿酸鹽發(fā)生結(jié)晶反應(yīng)在腎間質(zhì)和腎小管腔內(nèi)沉積，而導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎癥狀［1］。GN的主要表現(xiàn)是高尿酸血癥，病理上主要表現(xiàn)為腎間質(zhì)和腎小管腔內(nèi)尿酸鹽沉積，是痛風(fēng)病全身性微血管病變表現(xiàn)之一。GN的臨床特征為尿酸結(jié)石、小分子蛋白尿、血尿酸升高，嚴(yán)重時可出現(xiàn)水腫、夜尿、高血壓及腎小管功能損害，晚期可以出現(xiàn)慢性腎功能衰竭，是痛風(fēng)患者的主要死亡原因之一。該疾病常反復(fù)發(fā)作，病程容易纏綿，西醫(yī)療效不甚滿意。近年來筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療GN，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本實驗的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《實用中醫(yī)腎病學(xué)》［3］中的濕熱瘀滯證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高血壓等癥狀均得到有效控制。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他腎臟病、血液病、腫瘤放療、化療或噻嗪類利尿劑等所致的繼發(fā)性高尿酸血癥者；心臟功能、肝臟功能及肺功能嚴(yán)重受損者；不配合治療者；有消化道出血者；對別嘌醇片過敏者；近期有手術(shù)史者；合并惡性腫瘤；妊娠和哺乳期婦女［4］。

1.2 臨床資料 選取我院內(nèi)科2016年8月至2017年9月門診及住院GN病例80例，按照隨機數(shù)字表分為治療組和對照組各40例。治療組男性37例，女性3例；年齡 28～67 歲，平均（41.83±9.35）歲；對照組男性36 例，女性 4 例；年齡 24～85 歲，平均（47.23±13.54）歲。兩組在性別、年齡等臨床資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予基本治療，包括控制蛋白攝入量，低鹽低脂低嘌呤飲食，多飲水［4］；對照組給予別嘌醇片（廣州康和藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44021695，規(guī)格 0.1 g/片）0.1 g 口服，每日 2 次，及對癥治療［4］。 治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上，予內(nèi)服中藥加味二妙散：蒼術(shù)、漢防己、當(dāng)歸、綿萆薢、秦艽、知母各10 g，黃柏、紅花各8 g，川牛膝、薏苡仁、炒龜甲各20 g，甘草6 g。血瘀顯者酌加赤芍10 g，澤蘭10 g；痛甚者酌加銀花藤30 g，全蝎6 g。 煎湯 400 mL，每日1劑，每次200 mL，早晚分服。兩組均觀察治療12周，隨訪半年。

1.4 觀察項目 觀察對照組和治療組兩組的總有效率；同時觀察血尿酸及血清胱抑素水平在治療前、治療后3周和12周的水平情況。檢查設(shè)備為貝克曼5811生化分析儀；抽血時間是治療前、治療后3周和12周的早上 7∶00 至 8∶00 空腹抽血。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［3］擬定。顯效：臨床癥狀消失，血尿酸恢復(fù)正常，24 h尿蛋白定量≤50 mg。有效：患者臨床癥狀減輕，血尿酸下降＞20%，24 h尿蛋白定量≤1.0 g。無效：患者的臨床癥狀無改善，甚至加重，24 h尿蛋白定量、血尿酸無改善或加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間比較用 t檢驗和 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后血清尿酸、胱抑素水平比較 見表2。治療組血清尿酸水平較治療前降低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組血清胱抑素水平無明顯變化，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后血清尿酸、胱抑素水平比較（±s）

表2 兩組治療前后血清尿酸、胱抑素水平比較（±s）

與對照組同時間比較，△P＜0.05

組 別 時 間 尿酸（μ m o l/L） 胱抑素（m g/L）治療組 治療前 4 8 5.5 4±8 3.7 6 1.1 6±0.7 6（n＝4 0） 治療后 3 周 4 6 9.4 5±6 9.0 2 1.1 3±0.5 6治療后 1 2周 4 1 0.8 8±4 7.8 3△ 1.0 4±0.2 4對照組 治療前 4 8 2.5 4±5 9.1 4 1.1 9±0.6 2（n＝4 0） 治療后 3 周 4 7 1.1 6±4 8.6 5 1.1 5±0.4 7治療后 1 2 周 4 3 7.2 7±6 3.4 6 1.0 4±0.2 1

3 討 論

隨著生活水平的提高，以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，高尿酸血癥的發(fā)生率呈逐年升高的趨勢，這種疾病造成尿酸鹽結(jié)晶沉淀在腎小管以及腎間質(zhì)，從而損傷腎小管，發(fā)展成為GN，最終發(fā)展為腎衰竭［5］。GN是痛風(fēng)患者并發(fā)癥之一，肥胖、喜肉食及酗酒者發(fā)病率較高，我國的痛風(fēng)患者當(dāng)中男性明顯高于女性，其發(fā)作的平均年齡為45歲，而GN的發(fā)生多在患痛風(fēng)10年以上。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：降低血尿酸是治療本病的關(guān)鍵。別嘌呤醇通過抑制黃嘌呤氧化酶，阻止次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為黃嘌呤，黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，從而減少尿酸生成。故臨床常用別嘌呤醇來降血尿酸，但不能有效降低蛋白尿，且長期應(yīng)用可增加腎臟的損傷程度［6］。 研究表明［7］，高尿酸血癥也是一種炎性反應(yīng)，別嘌醇可改善高尿酸血癥患者血管內(nèi)皮功能。慢性腎臟病合并高尿酸血癥在臨床上發(fā)病率高，需選擇合適的降尿酸藥物，因長期治療，需充分考慮藥物的安全性和有效性［8-9］。

近年來的流行病學(xué)和實驗研究都有力地表明，尿酸對腎臟有直接致病作用，血尿酸增加1 mg/dL，腎臟病的風(fēng)險增加71%，腎功能惡化風(fēng)險增加14%，尿酸＞9 mg/dL時，人群新發(fā)腎臟病風(fēng)險增加3倍［10］。研究表明，血尿酸水平與動脈硬化密切相關(guān)［11］。而GN與動脈硬化也有緊密聯(lián)系。

尿酸是一種弱酸、超過溶解度的尿酸鹽析出針狀結(jié)晶，特別易沉積在溫度較低的遠(yuǎn)側(cè)端肢體和酸度較高的組織。主要侵犯部位是關(guān)節(jié)的滑膜囊、關(guān)節(jié)軟骨、皮下軟組織及血管內(nèi)皮、心臟瓣膜、胰島、腎臟［12］。研究表明，血尿酸與微量白蛋白尿在痛風(fēng)性腎病中有著一致的病理基礎(chǔ)，在痛風(fēng)性腎病的早期診斷和反映病變程度上可能存在著一致性。

胱抑素（Cys）C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族的重要成員，正常情況下機體產(chǎn)生速度較為恒定，腎臟是Cys C清除的唯一器官，當(dāng)腎小球發(fā)生輕微病變時，血清CysC水平將會升高［13-14］。Cys C在組織中產(chǎn)生 的速度恒定。由于其分子量小，在生理pH環(huán)境中帶正電荷，因此能夠自由通過腎小球濾過膜，并在近曲小管幾乎完全被重吸收和降解，不再重新回到循環(huán)中。同時，腎小管也不分泌Cys C。因此，血漿或血清中的Cys C的濃度就由腎小球濾過率決定［15］。Cys C也就成為反映腎小球濾過率的一 個非常好的標(biāo)志物［16］。

痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)病”“白虎歷節(jié)”“腳氣”等范疇［17］；而GN多屬“膝痹”，常見于膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等，其成因多為膏粱厚味為始因，痰濕內(nèi)生為內(nèi)應(yīng)，日久致痰濕化火，濕熱內(nèi)盛。在中醫(yī)的臨床運用方面，清熱利濕為治療大法，通痹止痛則是治療的關(guān)鍵，兩者配合，可以取得較好的療效。

加味二妙散出自《醫(yī)略六書》，由蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、薏苡仁、漢防己、當(dāng)歸、綿萆薢、炒龜甲、秦艽、紅花、甘草、知母等中藥材組成，有清熱利濕，通痹止痛的功效，用于治療痛風(fēng)及其并發(fā)癥，如GN等。本研究主要觀察加味二妙散配合別嘌醇治療GN患者的臨床療效。

別嘌醇是治療痛風(fēng)的常用西藥，傳統(tǒng)的西藥治療痛風(fēng)性腎病有容易復(fù)發(fā)及病情纏綿等缺點，基于上述原因，我們采用隨機平行對照方法，選擇加味二妙散配合別嘌醇治療GN，收到了比預(yù)期要好的療效。此外，從治療組及對照組對血尿酸水平的影響情況來看，也證明了中西醫(yī)結(jié)合治療的療效要優(yōu)于單純西藥的療效。同時，從兩組分別對血清胱抑素水平的影響看來，中西醫(yī)結(jié)合的方法對改善GN患者的腎功能療效不明顯。這可能與使用加味二妙散這一藥方的時間長度不夠有關(guān)。