醒腦開竅針刺法聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓對(duì)急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度的影響*

張 琦 陶 紅 陳 佳 佟明銘

（河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000）

隨著我國社會(huì)的發(fā)展，每年約有240萬新發(fā)卒中患者，其中缺血性卒中占所有卒中約80%以上，卒中負(fù)擔(dān)逐漸加重，已成為患者致死和致殘的主要原因，因此關(guān)注腦卒中患者勢(shì)在必行。急性腦梗死主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化、小血管病變、血流動(dòng)力學(xué)變化等造成供應(yīng)某一大腦區(qū)域的動(dòng)脈阻塞，局部腦組織血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類疾病。由于其發(fā)病急、致殘率高，死亡率高，成為危害人類健康的重大疾病之一，因此處理上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療。急性腦梗死的病理生理進(jìn)程是一個(gè)動(dòng)態(tài)的復(fù)雜過程，受諸多因素的影響，但其始動(dòng)因素是由于血管堵塞，因此治療急性腦梗死的關(guān)鍵在于盡快開通堵塞血管，盡快恢復(fù)正常血液供應(yīng)，使缺血半暗帶的細(xì)胞活性得以挽救，明顯減輕患者神經(jīng)功能缺損程度［1］。其中靜脈溶栓是急性腦梗死恢復(fù)血流的有效方法之一。其他血管內(nèi)治療均是在溶栓的標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)之上，或者是存在溶栓禁忌的情況下采取的進(jìn)一步治療方案，并且風(fēng)險(xiǎn)較大。我國目前使用的主要溶栓藥物為阿替普酶。溶栓后聯(lián)合早期針刺更有助于改善患者預(yù)后，我科室潛心研究中西醫(yī)結(jié)合的治療辦法，課題組依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，選取本院收治的2014年3月至2016年12月進(jìn)行溶栓的90例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，觀察阿替普酶聯(lián)合早期醒腦開竅針刺法治療急性腦梗死對(duì)遠(yuǎn)期神經(jīng)功能缺損恢復(fù)的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，發(fā)病在 4.5 h 以內(nèi)，且經(jīng) CT 除外顱內(nèi)出血；2）NIHSS評(píng)分4～16分；3）獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）嚴(yán)重肝腎功能不全者；2）顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形者；3）蛛網(wǎng)膜下腔出血、惡性腫瘤、血液疾病者。

1.2 臨床資料 本研究選取本院2014年3月至2016年12月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的90例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各45例。對(duì)照組女性19例，男性26例；年齡44～74歲，平均（57.10±7.29）歲；其中腦干梗死13例，基底節(jié)梗死20例，一側(cè)額顳葉梗死12例。治療組女性18例，男性27例；年齡 46～74 歲，平均（56.29±7.20）歲；其中腦干梗死15例，基底節(jié)梗死14例，一側(cè)額顳葉梗死16例。兩組患者基本情況均衡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者均按照2014版《中國急性缺血性腦血管病診治指南》［3］給予阿替普酶（重組組織型纖溶酶原激活劑）溶栓治療，阿替普酶（德國勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司提供）按照0.9 mg/kg體質(zhì)量給藥，方法：10%在1 min內(nèi)靜推完畢，90%在余后1 h內(nèi)靜點(diǎn)完畢，維持收縮壓在160 mmHg左右，溶栓后24 h復(fù)查CT，沒有出血加用阿司匹林，根據(jù)分層隨機(jī)原則隨機(jī)分成兩組。對(duì)照組單純?nèi)芩ㄖ委煛Ｆ溆喑Ｒ?guī)控制血糖、降脂、神經(jīng)保護(hù)及改善側(cè)支循環(huán)等綜合治療。觀察組加用針刺治療，穴位常選擇：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、極泉、委中、尺澤、水溝、百會(huì)部位，根據(jù)有無吞咽障礙加風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨；足內(nèi)翻加丘墟透照海；手指握固加合谷；語言不利加上廉泉，金津、玉液放血，療程為2周。操作方法：先直刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)0.5～1寸，施以捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法1 min；繼刺人中，朝鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用重雀啄法，以患者眼球濕潤或流淚為度；再刺三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°角斜刺，進(jìn)針1～1.5寸，用提插補(bǔ)法，以患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度。極泉，原穴沿經(jīng)下移1寸，避開腋毛，直刺1～1.5寸，用提插瀉法，以患側(cè)上肢抽動(dòng)3次為度；尺澤屈肘直刺1寸，用提插瀉法，使患者前臂、手指抽動(dòng)3次為度；委中，患者取仰臥位，抬高患肢，刺入穴位后，針尖向外150°，直刺0.5～1寸，施提插瀉法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度。合谷針向三間穴，進(jìn)針1～1.5寸，采用提插瀉法，使患者第二手指抽動(dòng)或五指自然伸展為度；風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)均針向喉結(jié)，進(jìn)針2～2.5寸采用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，每穴施手法1 min；上廉泉針向舌根1.5～2寸，用提插瀉法；金津、玉液用三棱針點(diǎn)刺放血1～2 mL。 丘墟透向照海穴約 1.5～2寸，局部酸脹為度［4］。

1.4 觀察指標(biāo)與療效標(biāo)準(zhǔn) 治療前后監(jiān)測(cè)患者意識(shí)水平、感覺、語言、凝視、視野、肢體運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、面癱等15個(gè)腦神經(jīng)系統(tǒng)情況，依據(jù)NIHSS評(píng)分觀察兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，同時(shí)選擇Barthel指數(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。Barthel指數(shù)分值由 0～100，0～20分完全依賴，100分獨(dú)立生活，評(píng)分越高說明生活能力越強(qiáng)，75～95分為輕度依賴。根據(jù)NIHSS評(píng)分的降低程度及生活能力恢復(fù)情況分為顯效、有效、無效。其中NIHSS評(píng)分降低在75%～100%之間，生活能力完全恢復(fù)正常為顯效；NIHSS評(píng)分降低在30%～74%之間，生活能力部分恢復(fù)為有效；NIHSS評(píng)分降低＜30%，生活能力未恢復(fù)為無效。顯效率+有效率＝治療總有效率［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。NIHSS評(píng)分等計(jì)量資料以（±s）表示，組間對(duì)比予以t檢驗(yàn)，治療總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料使用 “率”（%）進(jìn)行表示，組間對(duì)比予以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。兩組治療總有效率比較，對(duì)照組71.11%明顯低于觀察組93.33%，組間存在顯著差異（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較見表2。觀察組的NIHSS評(píng)分較對(duì)照組減低，其Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較（±s）

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

組 別 時(shí)間 N I H S S評(píng)分 B a r t h e l指數(shù)觀察組 治療前 1 1.6 8±5.2 9 8 5.2 3±9.1 8*（n＝4 5） 治療后 4.5 2±1.2 9*△ 9 4.2 7±5.7 3*△對(duì)照組 治療前 1 4.3 2±5.6 1 7 0.0 4±8.4 8*（n＝4 5） 治療后 7.0 3±1.6 1* 8 0.2 4±5.4 3*

3 討 論

急性腦梗死是第二大血管性疾病死亡原因，中國卒中流行病學(xué)專項(xiàng)調(diào)查研究表明，2015年卒中死亡632萬人，比10年前增加了32萬人，我國卒中負(fù)擔(dān)逐漸加重，其中在華北和華中疾病負(fù)擔(dān)最重。據(jù)有關(guān)研究表明，當(dāng)前中國卒中平均發(fā)病年齡比西方發(fā)達(dá)國家提前10年，為了解決這一難題，世界各國均在積極探索急性腦梗死的有效治療方法，我們國家也在積極研究，首先要了解該病的發(fā)病機(jī)制，了解其發(fā)病機(jī)制及不同機(jī)制之間的關(guān)系，對(duì)于我們制定診療方案有其積極的意義，急性腦梗死主要為腦血管內(nèi)血栓形成、腦栓塞、低灌注等原因造成局部腦組織血流中斷或者減少，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域腦組織缺血缺氧，從而出現(xiàn)局部神經(jīng)功能缺失的癥狀。臨床表現(xiàn)為意識(shí)改變、言語不利、感覺、肢體活動(dòng)障礙等。由于其發(fā)病率、致殘率、死亡率均高，尤其大面積腦梗死預(yù)后更差，嚴(yán)重影響人類健康和生活，即使經(jīng)過溶栓、抗血小板、改善側(cè)支循環(huán)、對(duì)癥等綜合治療，仍有部分患者遺留肢體、語言、運(yùn)動(dòng)障礙，給家庭和社會(huì)造成負(fù)擔(dān)。因此早期識(shí)別并給予積極治療尤為重要。既然急性腦梗死是由于突發(fā)性腦組織血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)功能損傷，常見原因?yàn)槟X血管內(nèi)血栓形成，因此盡早開通血管是最有效的治療辦法，時(shí)間就是大腦，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療對(duì)提高臨床治療效果，改善預(yù)后具有重要意義［6-7］。

在臨床治療工作中，急性腦梗死患者預(yù)后受多種因素影響，其中快速處置是卒中生存鏈的關(guān)鍵，尤其是院前延誤是無法及時(shí)溶栓的一個(gè)關(guān)鍵因素，因此早期識(shí)別就要做到從院前快速識(shí)別腦卒中患者，盡快送往有救治能力的醫(yī)院，入院后，要高度重視符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)的來院患者，制定卒中救治流程，綜合考慮患者的個(gè)體因素，盡早評(píng)估并制定診療方案，因此最大限度地恢復(fù)缺血區(qū)域的血液供應(yīng)，挽救尚有活性的腦組織，改善神經(jīng)功能至關(guān)重要；同時(shí)減輕氧化應(yīng)激，治療缺血性腦水腫，預(yù)防卒中并發(fā)癥，控制卒中危險(xiǎn)因素，防止疾病惡化。尤其大血管閉塞患者非死即殘，早期予以急性腦梗死患者科學(xué)規(guī)范的康復(fù)治療，不僅能提高腦血管的治愈率，降低和控制臨床致殘率，還能使患者的生活和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)一步提高［8-9］。研究表明發(fā)生急性腦梗死時(shí)，腦組織以每分鐘190萬個(gè)細(xì)胞死亡的速度發(fā)展，腦血管閉塞后3～6 h內(nèi)恢復(fù)血供，能夠獲得良好的預(yù)后，病變中心的部位已經(jīng)是不可逆的，但梗死組織周邊存在的半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)，缺血半暗帶內(nèi)腦組織損傷具有可逆性，在治療和恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能上有重要作用［10］。如果能盡快開通血管，恢復(fù)腦血流循環(huán)，救治缺血半暗帶，患者神經(jīng)功能的缺失會(huì)得到明顯的改善，而目前靜脈溶栓治療是最重要的恢復(fù)血流措施，急性腦梗死靜脈溶栓治療是指發(fā)病時(shí)間在4.5 h內(nèi)，應(yīng)用溶栓藥物進(jìn)行血管再通，使腦血流恢復(fù)［11］。其他治療如介入治療是在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上或者存在溶栓禁忌的患者才考慮的治療方案。而溶栓能否快速及時(shí)還依賴于所在醫(yī)院卒中單元的管理是否科學(xué)合理，盡量縮短就診和靜脈溶栓的時(shí)間。目前在我國急性腦梗死患者靜脈溶栓推薦應(yīng)用阿替普酶。該藥可選擇性激活血栓纖維蛋白表面的纖溶酶，具有血栓選擇性的纖溶作用，達(dá)到溶栓效果，再通率高，且不會(huì)改變?nèi)淼睦w溶狀態(tài)，極少引起出血［12-14］。它的成分主要為糖蛋白，一種重組組織型纖溶酶原激活劑，阿替普酶的作用機(jī)制如下：本品可與血栓上的纖維蛋白結(jié)合，活化纖溶酶原，促使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，隨之切斷血栓上的纖維蛋白，崩解血栓，使血管有效疏通，促進(jìn)血流的作用。且無明顯不良反應(yīng)，安全性高，使患者的臨床癥狀和神經(jīng)功能顯著改善［15］。

腦梗死歸屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”病范疇，基本病機(jī)為瘀血、肝風(fēng)、痰濁，由于蒙蔽清竅導(dǎo)致腦脈痹阻所致。天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院石學(xué)敏院士認(rèn)為直接引發(fā)中風(fēng)病的總病機(jī)是“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”。中醫(yī)學(xué)運(yùn)用中藥、針灸的方法治療該病取得顯著效果?！靶涯X開竅”針刺法是石學(xué)敏院士創(chuàng)立的治療中風(fēng)的大法。以明確的醒神開竅立法和手法量學(xué)規(guī)范操作，臨床中大大提高了治愈率，降低了致殘率，減少了死亡率。其常見的穴位有內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、極泉、委中、尺澤等。此針刺法在選穴上以陰經(jīng)和督脈穴為主，并強(qiáng)調(diào)針刺手法量學(xué)規(guī)范，有別于傳統(tǒng)的取穴和針刺方法。醒腦開竅針刺法主穴人中為督脈與手、足陽明經(jīng)之會(huì)穴，內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，八脈交會(huì)穴之一，通于陰維脈，刺內(nèi)關(guān)可調(diào)陰維、陽維，有寧心安神、疏通氣血之功，并能開竅醒神并兼以調(diào)心。人中屬督脈，起于胞中，為手、足陽明經(jīng)和督脈之會(huì)，上行入腦達(dá)巔，故瀉人中可調(diào)督脈，開竅啟閉以健腦寧神。二穴效應(yīng)皆直接作用于腦，開竅醒神通絡(luò)，達(dá)到對(duì)腦組織的保護(hù)作用［16］。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)醒腦開竅針刺法適合于腦缺血再灌注早期的干預(yù)治療。本研究提示，早期針刺可能提高缺血區(qū)腦灌注、提高腦細(xì)胞的抵抗力，從而減低缺血再灌注損傷。中西醫(yī)結(jié)合安全有效，明顯提高患者生存質(zhì)量和預(yù)后。

本次研究結(jié)果顯示，在本科收治的溶栓后24 h患者，無相關(guān)禁忌并在患者或家屬同意的基礎(chǔ)上及早給予針刺治療，均收到良好效果。觀察組的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，其Barthel指數(shù)高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較，治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。綜上所述，早期應(yīng)用醒腦開竅針法聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓有利于改善急性腦梗死患者臨床癥狀，同時(shí)建立跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，集治療、康復(fù)、心理為一體，系統(tǒng)規(guī)范的卒中單元管理，提高臨床療效，安全性高，值得臨床采納和全面推廣使用。