消毒液及無菌屏障在預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染中的研究

成燕，侯章梅△，楊薇，官莉，吳曉春，張震（重慶市人民醫(yī)院：.醫(yī)院感染管理科；.護理部；.肝膽外科；.檢驗科 000）

留置導(dǎo)尿管所致的尿路感染又稱導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI），主要是指患者留置導(dǎo)尿管或拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染[1?2]。留置導(dǎo)尿管是臨床科室常用的基本操作，也是造成醫(yī)院感染的最常見因素之一。尿路感染已成為醫(yī)院感染中僅次于呼吸道感染的重要感染部位[3]。本研究比較了不同的消毒液與無菌屏障預(yù)防CAUTI的效果，以期為CAUTI的預(yù)防策略提供參考，現(xiàn)報道如下。

表1 3組患者一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議通過后，通過醫(yī)院感染實時監(jiān)測信息系統(tǒng)，選取2016年7月至2017年7月某院住院期間接受過留置導(dǎo)尿管的患者200例，按隨機數(shù)字表法分成：對照組60例，試驗一組70例，試驗二組70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿管留置時間為1～10 d患者；（2）既往和現(xiàn)在無重大精神疾病和意識障礙者；（3）患者已知病情；（4）自愿參加研究并簽署知情同意書患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）留置導(dǎo)尿管前尿培養(yǎng)呈陽性的患者；（2）乙醇過敏者；（3）拒絕參與本研究者。3組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、導(dǎo)尿管留置時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 目標(biāo)性監(jiān)測方法 統(tǒng)一制訂調(diào)查表，內(nèi)容包括患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、導(dǎo)尿管留置時間、尿管更換次數(shù)、導(dǎo)尿管阻塞、膀胱沖洗、抗菌藥物使用、留置期間尿常規(guī)檢查等。醫(yī)院感染管理科專職人員每周參與查房2或3次，與主管醫(yī)生共同對上述資料進行登記、核查、完善，對發(fā)生醫(yī)院感染的病例，及時查找感染原因，并給予相應(yīng)干預(yù)措施，如：嚴(yán)格插管時的無菌操作、按照要求做好導(dǎo)尿管的日常護理、保證導(dǎo)尿管的密閉性和通暢性、妥善固定尿袋、加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行等[4]。

1.2.2 分組處理方法 對照組采用0.5%碘伏（本院制劑，批號：150509）+常規(guī)無菌屏障（60 cm×60 cm），試驗一組采用2%氯己定乙醇（山東利爾康醫(yī)療科技股份有限公司，批號：150415）+常規(guī)無菌屏障（60 cm×60 cm），試驗二組采用2%氯己定乙醇+加大型無菌屏障（85 cm×85 cm）。

1.2.3 病原菌培養(yǎng)與鑒定 3組均采用一次性二腔或三腔乳膠氣囊導(dǎo)尿管和一次性密閉引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌操作，采用0.5%碘伏或2%氯己定乙醇消毒后，平鋪無菌屏障，動作輕柔地留置導(dǎo)尿管，分別于留置后的第3、7、10天按無菌操作要求[1]抽取尿液樣本，并立即送檢。采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)Compact?2全自動微生物分析儀及配套試劑對常規(guī)留取尿液樣本進行病原菌培養(yǎng)及離心涂片鏡檢。質(zhì)控菌株為：金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、產(chǎn)酸克雷伯菌ATCC700324、克雷伯菌產(chǎn)酶菌 ATCC352、腸球菌 ATCC29212、白色念珠菌ATCC14053（均購自美國ATCC公司）。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。（1）患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱；（2）尿檢白細胞，男性患者大于或等于5個/高倍視野，女性患者大于或等于10個/高倍視野；（3）尿液細菌培養(yǎng)，革蘭陽性球菌菌落數(shù)大于或等于104CUF/mL，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)大于或等于105CUF/mL，真菌菌落數(shù)大于或等于104CUF/mL（需結(jié)合臨床癥狀）[6]。滿足上述條件即診斷為CAULI。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以表示，組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用Fisher確切概率法或χ2檢驗，a=0.05為檢驗水準(zhǔn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CAUTI發(fā)生情況比較 3組導(dǎo)尿管更換次數(shù)、導(dǎo)尿管阻塞、膀胱沖洗、抗菌藥物使用等情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組CAUTI發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗一組和試驗二組CAUTI發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而試驗一組與試驗二組CAUTI發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組留置導(dǎo)尿管后第 3、7、10 d尿常規(guī)陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗一組和試驗二組第3、7、10天尿常規(guī)陽性率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且留置尿管時間越長，陽性率越高；但試驗一組和試驗二組第3、7、10天尿常規(guī)陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。留置尿管時間越長，菌尿陽性率差異越大，3組留置尿管后第10天菌尿陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗一組和試驗二組第10天菌尿陽性率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 細菌培養(yǎng)情況 3組發(fā)生CAUTI的患者共計23例，共檢出病原菌26株，其中對照組15例（25.00%），試驗一組5例（7.14%），試驗二組3例（4.29%）；3例各檢出2種不同致病菌，其余均只檢出1種。致病菌主要為革蘭陰性菌（69.23%），以大腸埃希菌最為常見，其次是真菌（19.23%）和革蘭陽性菌（11.54%），見表3。

表2 3組留置尿管情況比較[n（%）]

表3 病原菌分布及構(gòu)成比（n=26）

3 討 論

3.1 留置導(dǎo)尿管是醫(yī)院尿路感染的主要原因 泌尿道感染在醫(yī)院感染所占的比例中僅次于呼吸系統(tǒng)感染[3]。有文獻報道，在我國尿路感染發(fā)生率為20.8%～31.7%，是醫(yī)院感染最常見的類型之一[7]。留置導(dǎo)尿管是醫(yī)院尿路感染的直接原因，占醫(yī)院獲得性尿路感染的80.00%[8?9]。自主排尿可將尿路的病原菌及其黏蛋白沖洗出去而達到防止感染的目的。留置尿管是病原菌進入尿路的醫(yī)源性途徑，尿道或肛門周圍病原菌可沿著導(dǎo)尿管的外壁進入尿道；另外，導(dǎo)尿術(shù)是一種侵入性操作，插管過程中有損傷尿道的可能性，從而使病原菌侵犯尿道黏膜而致感染[10]。

3.2 改善消毒液與無菌屏障留置導(dǎo)尿環(huán)節(jié)管理，能有效降低患者的CAUTI發(fā)生 原衛(wèi)生部發(fā)布的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》指出“導(dǎo)尿管置管過程中，正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障”[11]，但具體最大化程度沒有明確。氯己定有廣譜殺菌、抑菌作用，和乙醇聯(lián)合可增強其消毒效果及抑菌時間，在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及手術(shù)部位感染防控中推薦使用。為研究不同消毒液及無菌屏障對控制CAUTI感染率的效果，特分組開展本次研究。

本研究中，3組患者均嚴(yán)格按照留置導(dǎo)管操作規(guī)程執(zhí)行，包括操作者手衛(wèi)生、無菌技術(shù)、留置后護理等。結(jié)果顯示，3組患者在留置尿管更換次數(shù)、導(dǎo)尿管阻塞、膀胱沖洗、抗菌藥物使用等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。試驗一組和試驗二組第 3、7、10 天尿常規(guī)陽性率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且留置尿管時間越長，陽性率越高。留置尿管時間越長，菌尿陽性率差異越大，3組留置尿管后第10天菌尿陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。尿常規(guī)陽性受多種因素影響，包括尿路梗阻、異物、出血、感染等，而菌尿陽性與尿路感染關(guān)系密切。比較3組患者尿常規(guī)陽性率及菌尿陽性率可見，其與患者留置尿管時間的長短呈正比，留置時間越長，陽性率差異越大。留置尿管多為橡膠或硅膠材料，植入體內(nèi)可出現(xiàn)纖維蛋白膜狀沉積，利于病原菌黏附增殖，加上導(dǎo)尿操作不可避免地對尿道黏膜造成損傷，病原菌通過尿道周圍黏膜進入，在尿管表面聚集增生形成生物膜，導(dǎo)致尿路感染的發(fā)生。

在病原菌培養(yǎng)結(jié)果及CAUTI感染率方面，對照組最高（25.00%），其次為試驗一組（7.14%），最低的為試驗二組（4.29%），試驗一、二組與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。使用2%氯己定乙醇，其長效抗菌消毒性明顯優(yōu)于碘伏，在留置導(dǎo)尿操作時配合使用面積為85 cm×85 cm的無菌鋪巾，擴大無菌布遮蓋患者操作處周圍皮膚組織的范圍，防止微生物細菌的黏著，能減少病原菌污染，同時按照《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》規(guī)定實施，避免常規(guī)進行抗菌藥物膀胱沖洗[12?13]，能有效地改善抵抗力低下、有基礎(chǔ)疾病患者的感染風(fēng)險，對減少患者的CAUTI發(fā)生有積極作用。

3.3 CAUTI感染的主要致病菌為革蘭陰性菌 本研究中，大多數(shù)CAUTI感染患者（15/18）只培養(yǎng)出1種致病菌，與謝多雙等[14]研究結(jié)果一致。CAUTI感染的主要致病菌為革蘭陰性菌（69.23%），其次是真菌（19.23%）、革蘭陽性菌（11.54%），與尹冬梅等[15]報道一致。腸桿菌科細菌檢出量最多（53.85%），其中大腸埃希菌檢出9株，占34.62%，與余蔚琪等[16]、趙彩萍等[17]報道的醫(yī)院感染病原菌一致。由此可見，致病菌主要來源于正常腸道菌群，作為腸道正常菌群的腸桿菌科細菌在插入導(dǎo)尿管時沿著導(dǎo)尿管的外壁進入尿道，加上患者病情重、抵抗力低下、抗菌藥物的使用等，均可導(dǎo)致條件致病菌引發(fā)的感染。其次，真菌檢出比例占19.23%，而院內(nèi)尿路感染真菌比率逐年上升[18]，表明在臨床工作中，需對尿路真菌感染加以重視，做到合理使用抗菌藥物，及時進行微生物學(xué)檢測等。

綜上所述，為了減少CAUTI感染的風(fēng)險，臨床可采取一系列干預(yù)措施：在置管過程中使用最大無菌屏障；使用2%氯己定乙醇進行皮膚消毒；保持無菌的持續(xù)密閉引流系統(tǒng)，強化手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作等重點環(huán)節(jié)管理。本研究首次將最大無菌屏障聯(lián)合氯己定消毒液應(yīng)用于CAUTI感染的控制中，為臨床提供了參考依據(jù)，但因參與研究的數(shù)據(jù)較少，可在以后的工作中繼續(xù)深入研究，以獲取更全面、更科學(xué)的研究成果。