甲鈷胺聯(lián)合硫辛酸治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的療效觀察*

王玉容，方向明，葉文春（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川621000）

目前，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，人們的生活水平逐漸提高，這導(dǎo)致肥胖人群的大量增加，從而使得糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升和年輕化趨勢(shì)[1]。糖尿病患者因高血糖導(dǎo)致的體內(nèi)代謝紊亂，促使相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，如糖尿病足、視網(wǎng)膜病變、血管病變、神經(jīng)病變、糖尿病腎病等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量；并且糖尿病的并發(fā)癥往往是不可逆轉(zhuǎn)的，需要早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)來(lái)延緩其進(jìn)展，同時(shí)通過(guò)減輕臨床癥狀來(lái)提高患者生存質(zhì)量[2]。本研究主要聚焦于糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，采用甲鈷胺聯(lián)合硫辛酸進(jìn)行治療，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012—2017年本院住院治療的糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者112例，根據(jù)治療方式的不同分為試驗(yàn)組（62例）和對(duì)照組（50例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診的2型糖尿病患者；（2）患者存在肢體深淺感覺(jué)障礙、疼痛等臨床癥狀；（3）臨床實(shí)驗(yàn)室檢查存在神經(jīng)傳導(dǎo)速度受損患者；（4）踝反射減退患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在頸腰椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、椎管占位、椎管退行性變導(dǎo)致的脊神經(jīng)癥狀；（2）肝腎功能減退導(dǎo)致的代謝廢物聚集引起的感覺(jué)障礙患者；（3）既往發(fā)生腦卒中導(dǎo)致的肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙患者；（4）外周血管病變導(dǎo)致的肢體感覺(jué)異?；颊?。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入院后均給予胰島素治療，強(qiáng)化降低血糖，使空腹血糖控制在7 mmol/L以下，使隨機(jī)血糖控制在10 mmol/L以下；給予血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜檢查。試驗(yàn)組采用甲鈷胺聯(lián)合硫辛酸進(jìn)行治療，硫辛酸（江蘇神龍藥業(yè)有限公司，每次0.6 g）每天1次，甲鈷胺[衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，每次0.5 mg]每天3次；對(duì)照組僅采用甲鈷胺進(jìn)行治療。2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療14 d。

1.2.2 觀察指標(biāo) 采用肌電圖誘發(fā)電位儀進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢查，選擇正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)進(jìn)行測(cè)量，在治療前后測(cè)量其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，應(yīng)用多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（TCSS）進(jìn)行評(píng)分，其主要包括：癥狀評(píng)分、反射評(píng)分和感覺(jué)檢測(cè)評(píng)分。癥狀評(píng)分分為3個(gè)方面：足部感覺(jué)（疼痛、麻木、刺痛、酸軟無(wú)力）、共濟(jì)失調(diào)和上肢癥狀，其中存在癥狀評(píng)1分，正常為0分。反射評(píng)分包括2個(gè)方面：左右膝反射和踝反射，其中反射消失評(píng)2分，反射減弱評(píng)1分，反射正常評(píng)0分。感覺(jué)檢測(cè)評(píng)分包括5個(gè)方面：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、輕觸覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)，其中存在癥狀評(píng)1分，正常評(píng)0分?？偡?～19分，其中6分來(lái)自癥狀評(píng)分，8分來(lái)自反射評(píng)分，5分來(lái)自感覺(jué)檢測(cè)評(píng)分。總分大于或等于6分表示存在糖尿病周?chē)窠?jīng)病變[3]。

1.2.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治療效果分為顯效、有效和無(wú)效3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，其中無(wú)效為臨床癥狀、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及TCSS評(píng)分均無(wú)明顯變化；有效為臨床癥狀明顯減輕，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加小于5 m/s，TCSS評(píng)分下降大于或等于3分；顯效為臨床癥狀基本消失，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加大于或等于5 m/s，TCSS評(píng)分下降大于或等于5分[4]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 2組治療后正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但治療后，試驗(yàn)組正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t正中神經(jīng)=0.280、1.714，t腓總神經(jīng)=0.179、1.960，P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 2組治療前后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（±s，m/s）

表2 2組治療前后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（±s，m/s）

注：-表示無(wú)數(shù)據(jù)

組別 時(shí)間試驗(yàn)組（n=62）治療前治療后t P--對(duì)照組（n=50）治療前治療后t P--正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度32.27±4.9148.55±4.96-3.7390.04332.32±4.7644.37±5.01-3.7660.047感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度31.56±4.0531.88±4.87-3.7550.04531.88±4.8747.33±4.36-3.7400.046腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度32.27±4.1246.75±4.03-3.7520.04430.09±3.6943.56±4.01-3.7850.048感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度31.57±3.9645.58±4.21-3.7810.04932.05±3.3443.36±4.16-3.7840.049

2.2 2組治療前后TCSS評(píng)分比較 2組治療后TCSS評(píng)分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，試驗(yàn)組TCSS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.670，P＞0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 2組治療前后TCSS評(píng)分比較（±s，分）

表3 2組治療前后TCSS評(píng)分比較（±s，分）

n t P組別試驗(yàn)組對(duì)照組6250治療前10.56±2.5711.02±3.03治療后5.12±1.225.79±1.383.4693.6820.0450.047

2.3 2組治療療效比較 治療后，2組治療療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 4。

表4 2組治療療效比較[n（%）]

3 討 論

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變作為糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥在臨床上十分常見(jiàn)，患者臨床表現(xiàn)各異：有些表現(xiàn)為疼痛，在夜間休息時(shí)加重，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量；有些表現(xiàn)為四肢的深淺感覺(jué)異常，如電擊樣、針刺樣、刀割樣、四肢袖套樣或襪套樣感覺(jué)異常，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)感覺(jué)缺失，從而導(dǎo)致肢體的潰瘍或燙傷；有些出現(xiàn)四肢肌肉的萎縮，深淺反射的減退，嚴(yán)重時(shí)影響行走；有些患者表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能的異常，如腹脹、便秘、尿潴留或尿失禁等[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道，約20%的糖尿病患者在糖尿病確診的同時(shí)即存在周?chē)窠?jīng)病變，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐年增加[6]。糖尿病確診5年后其周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)生率可達(dá)50%[7]。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?yōu)椴豢赡娌∽?，?yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，及時(shí)控制其臨床癥狀，延緩疾病的進(jìn)展，從而改善患者生活質(zhì)量[8]。目前，臨床上對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的早期篩查重視不夠，大多數(shù)診斷是出現(xiàn)癥狀后的追本溯源，此時(shí)患者的周?chē)窠?jīng)病變已達(dá)到較為嚴(yán)重的程度，往往治療效果不佳且容易復(fù)發(fā)。本研究認(rèn)為，臨床應(yīng)為初診的2型糖尿病患者進(jìn)行常規(guī)的神經(jīng)電生理檢查，以發(fā)現(xiàn)處于隱匿期的周?chē)窠?jīng)病變，從而進(jìn)行早期干預(yù)及治療，控制疾病進(jìn)展。目前的實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括神經(jīng)電生理和肌電圖檢查，所選擇的部位主要集中于支配上下肢肌肉的幾根較大神經(jīng)，并選取特定部位檢測(cè)其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度[9]。因此，本研究選取正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢測(cè)。

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的致病原因大致有以下幾個(gè)方面：（1）血糖控制不佳，高血糖導(dǎo)致多元醇通路的激活，使山梨醇和肌醇在神經(jīng)組織大量聚集，從而導(dǎo)致神經(jīng)的腫脹、軸突的壞死和髓鞘的崩解；（2）高血糖導(dǎo)致大量產(chǎn)生糖基化代謝產(chǎn)物，其可與神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的高分子蛋白如微管蛋白等軸索骨架蛋白結(jié)合，干擾神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致軸索的變性和萎縮；（3）糖尿病的微血管病變導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞血供不足，導(dǎo)致軸突發(fā)生變性甚至壞死；（4）高血糖導(dǎo)致體內(nèi)氧化反應(yīng)與抗氧化反應(yīng)失衡，氧自由基大量生成聚集，損傷微血管內(nèi)膜，導(dǎo)致其增生肥厚進(jìn)而使管腔變窄影響血供；（5）高血糖導(dǎo)致體內(nèi)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的缺乏等[10]。臨床上針對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的治療主要包括：（1）嚴(yán)格的血糖控制，使空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下，隨機(jī)血糖控制在10 mmol/L以內(nèi)；（2）使用硫辛酸清除體內(nèi)氧自由基；（3）使用甲鈷胺補(bǔ)充內(nèi)源性維生素B12，促進(jìn)受損軸索的恢復(fù)；（4）使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子補(bǔ)充神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的缺乏；（5）使用擴(kuò)血管藥物，改善周?chē)窠?jīng)的血液供應(yīng)[11]。由于糖尿病患者多伴有肝腎功能的損傷，所有藥物聯(lián)合使用將影響臟器功能，且不能明顯提高療效，故臨床需要一種簡(jiǎn)單有效的藥物聯(lián)合使用方式。因此，本研究選取甲鈷胺聯(lián)合硫辛酸對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者進(jìn)行治療。

本研究結(jié)果顯示，使用甲鈷胺聯(lián)合硫辛酸治療可明顯改善糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，能明顯改善糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者的臨床癥狀和神經(jīng)功能，但短期聯(lián)合用藥療效并不優(yōu)于單藥治療，其原因可能是：（1）治療時(shí)間較短；（2）治療后馬上進(jìn)行療效及神經(jīng)功能的評(píng)估過(guò)于倉(cāng)促，可在治療一段時(shí)間以后再次進(jìn)行療效及神經(jīng)功能的評(píng)估；（3）是否可增加療程來(lái)達(dá)到最大治療效果。

綜上所述，甲鈷胺聯(lián)合硫辛酸治療可明顯改善糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，但短期的聯(lián)合用藥并不能明顯提高臨床治療效果。