麻風(fēng)神經(jīng)膿瘍一例

高 峽 高 俊 陳 亮 胡 權(quán)

臨床資料患者，男，47歲。其兄長14年前患“麻風(fēng)”，判愈2年后自殺；2015年7月該患者因脫眉、手足浮腫半年就診于鄉(xiāng)衛(wèi)生院，當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)和皮防所以“麻風(fēng)疑似病例”轉(zhuǎn)診至我院。就診時(shí)查體：面部呈浸潤性損害，雙側(cè)耳垂肥厚，雙眉大部分脫落，四肢散在色素斑，左側(cè)大腿處見丘疹，雙手、足輕度浮腫。雙側(cè)眶上神經(jīng)粗(+)，壓痛(+)；雙側(cè)耳大神經(jīng)粗(+)，無壓痛，雙側(cè)尺神經(jīng)粗(+)，無壓痛；雙側(cè)腓總神經(jīng)粗(+)，右側(cè)壓痛(+)。細(xì)菌檢查BI 2.4，組織病理示：表皮萎縮，見明顯無浸潤帶，真皮條索狀、團(tuán)塊狀細(xì)胞聚集，見大量泡沫細(xì)胞、組織細(xì)胞，抗酸染色陽性。確診為多菌型麻風(fēng)(MB)。治療方案：(1)按照MB-MDT方案[1]給予聯(lián)合化療藥物口服；(2)抗神經(jīng)炎藥潑尼松40 mg每天口服。根據(jù)現(xiàn)代麻風(fēng)病學(xué)要求，每月隨訪監(jiān)測[2]。隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)：患者心理、行為異常，體檢時(shí)不暴露真實(shí)體征，隱瞞、虛報(bào)或夸大病情；未規(guī)則服用潑尼松和聯(lián)合化療藥物，且疑有“吸毒史”。鑒于患者的異常表現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員要求患者入院治療，被其拒絕。2016年元月患者因左側(cè)手臂疼痛進(jìn)行性加重，患手麻木無力，服用潑尼松一周(每日40 mg×3天，每日80 mg×4天)未能改善。

查體：體溫38.2℃，左手指肌力減弱，運(yùn)動(dòng)障礙，捫及左側(cè)尺神經(jīng)明顯粗大(+++)，質(zhì)硬，上臂肘關(guān)節(jié)端捫及杏仁大皮下包塊，觸痛明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)17000/mm3。術(shù)前診斷：神經(jīng)膿瘍，擬急診實(shí)施“神經(jīng)膿瘍清創(chuàng)術(shù)”和“神經(jīng)減壓術(shù)”。

仰臥位，左臂上舉外展。靜脈麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉，沿神經(jīng)干切開肘內(nèi)側(cè)皮膚15 cm，在內(nèi)側(cè)肌肉間暴露并游離尺神經(jīng)，可見神經(jīng)如食指粗大，質(zhì)硬，腫脹長度約6 cm，神經(jīng)肘端可見橄欖大梭型包塊，且有黃色濃稠液體溢出(圖1)。切除神經(jīng)周圍瘢痕組織后，縱形切開神經(jīng)外膜，剝離黏連，慶大霉素沖洗膿液，將神經(jīng)包埋于肌肉內(nèi)，注入醋酸確炎舒-A 40 mg。縫合后加壓包扎制動(dòng)。給予(1)潑尼松80 mg每日口服，癥狀緩解后減量;(2)左氧氟沙星200 mg/每日靜脈滴注7天。術(shù)后一周左臂疼痛緩解，手指運(yùn)動(dòng)功能部分恢復(fù)，10～14天傷口一期愈合間斷拆線，繼續(xù)制動(dòng)包扎，潑尼松減量至60 mg每日。拆線后，患者再次不規(guī)則服藥，并自行拆除包扎，神經(jīng)疼痛再次加重，對(duì)癥給予營養(yǎng)神經(jīng)、等治療?，F(xiàn)患者神經(jīng)疼痛已改善，左手小指和無名指關(guān)節(jié)屈區(qū)，呈“爪形指”外觀(圖2)。

圖1、2 左神經(jīng)肘端可見橄欖大梭型包塊，且有黃色濃稠液體溢出；左手小指和無名指關(guān)節(jié)屈區(qū)，呈“爪形指”外觀

討論麻風(fēng)桿菌侵犯神經(jīng)，麻風(fēng)肉芽腫在神經(jīng)內(nèi)形成，或神經(jīng)組織對(duì)麻風(fēng)桿菌抗原成分的反應(yīng)所致神經(jīng)(間質(zhì))內(nèi)的炎癥均成為神經(jīng)炎[3]，形態(tài)變化包括:(1)神經(jīng)粗大；(2)神經(jīng)纖維化；(3)神經(jīng)膿瘍與鈣化[4]。神經(jīng)膿瘍實(shí)際上是神經(jīng)組織的壞死液化，繼而鈣鹽沉著，當(dāng)受累的神經(jīng)一旦發(fā)生了膿瘍，對(duì)神經(jīng)組織是一種破壞性損害，應(yīng)及時(shí)實(shí)施神經(jīng)松解術(shù)。本例神經(jīng)膿瘍，術(shù)前患手麻木無力，患側(cè)尺神經(jīng)質(zhì)硬、粗大(+++)，肘關(guān)節(jié)端杏仁大皮下包塊，觸痛明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)17000/mm3。符合手術(shù)指征，術(shù)中所見支持術(shù)前診斷，術(shù)后一周神經(jīng)炎癥狀迅速緩解證實(shí)手術(shù)的有效性。遺憾的是后期不配合治療，以致畸殘。

神經(jīng)膿瘍近年國內(nèi)報(bào)道不多，林枚[5]分別報(bào)道2例神經(jīng)膿瘍都與誤診和治療不及時(shí)有關(guān)，這得益于我國現(xiàn)階段麻風(fēng)周圍神經(jīng)炎的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)規(guī)范的使用糖皮質(zhì)激素治療。本例患者確診時(shí)，尺神經(jīng)僅輕度粗大，所支配的運(yùn)動(dòng)和感覺功能未受影響，筆者認(rèn)為：如果患者治療，規(guī)則服用聯(lián)合化療藥物和糖皮質(zhì)激素藥物，神經(jīng)膿瘍發(fā)生的幾率較低。