掌黑癬誤診為交界痣一例

夏 悅 魏 玲 尹頌超 李美榮 劉惠嫻 蘇向陽 賴 維 馮佩英

掌黑癬(tinea nigra)是由威尼克何德霉引起的皮膚角質(zhì)層的真菌感染，是一種淺表性暗色絲孢霉病。該病在我國報(bào)道比較少，臨床診療過程中極易與色素痣、炎癥后色素沉著、花斑糠疹、黑素瘤等混淆，導(dǎo)致誤診誤治。為提高對掌黑癬的認(rèn)識，現(xiàn)將我科初診誤診為色素痣而行皮膚組織病理檢查后明確診斷為掌黑癬1例，報(bào)道如下。

臨床資料患者,女，30歲，湖南人。因左手掌黑色斑疹半年于2016年5月31日就診?；颊甙肽昵俺醢l(fā)現(xiàn)左手掌鄰近大魚際處黃豆大黑斑，無自覺癥狀，未予診治，黑斑逐漸緩慢擴(kuò)大。患者平素體健，否認(rèn)接觸高鹽化學(xué)物，無外傷史。

皮膚科檢查：左手掌鄰近大魚際處約1.2 cm×0.8 cm的棕褐色斑片，邊緣清楚，覆細(xì)小鱗屑 (圖1a)。臨床初診醫(yī)生擬診“色素痣”，遂行皮膚組織病理檢查示:表皮輕度角化過度，角質(zhì)層內(nèi)可見大量短小菌絲，PAS染色陽性(圖1b)。真皮淺層見少許淋巴細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞浸潤。依據(jù)皮膚組織病理檢查結(jié)果，患者復(fù)診時(shí)予以完善真菌學(xué)檢查。無菌鈍刀取刮取皮屑于載玻片上，加10% KOH行真菌鏡檢可見大量棕色分隔、分枝菌絲，伴厚壁孢子，部分有中間分隔。將皮屑接種于含氯霉素的沙氏培養(yǎng)基27℃恒溫培養(yǎng)，菌落生長較慢，早期可見黑色酵母樣菌落生長，后呈絨毛狀，橄欖灰黑色。鏡下可見棕色分隔菌絲環(huán)痕產(chǎn)孢，分生孢子大小不等，單細(xì)胞或雙細(xì)胞，中間明顯的暗色分隔，部分分生孢子單極或雙極萌芽(圖1c)。對分離菌株進(jìn)一步行分子生物學(xué)鑒定，ITS區(qū)序列分析顯示與菌株CBS 115.90威尼克何德霉的同源性為99.58%。

依據(jù)患者的臨床特點(diǎn)、真菌學(xué)檢查、分子生物學(xué)檢查，本病例最終確診為威尼克何德霉引起的掌黑癬。予阿莫羅芬乳膏外用5天后皮疹全部消退。隨診1個月未見復(fù)發(fā)。

圖1 a:左手掌邊界清楚的棕褐色斑片b:角質(zhì)層內(nèi)可見PAS陽性短小菌絲(PAS染色，×100)c:單極或雙極環(huán)痕產(chǎn)孢黑酵母細(xì)胞，中間明顯的暗色分隔(×400)

討論掌黑癬是由暗色真菌威尼克何德霉侵犯角質(zhì)層引起的臨床感染，是臨床主要的淺表型暗色絲孢霉病之一，多見于熱帶和亞熱帶地區(qū)。本病于1891年首次被巴西學(xué)者Alexandre Cequeira發(fā)現(xiàn)，后于1916年才正式報(bào)道[1]。我國自1994年由顧慧英等報(bào)道首例掌黑癬以來，至今報(bào)道10例左右，主要在華南和華東地區(qū)[2-4]。本病多發(fā)于手掌，單側(cè)或雙側(cè)受累，偶可波及身體其他部位如頸部和胸部。損害為淡棕色斑點(diǎn)，逐漸向周圍擴(kuò)散或融合成片，呈暗黑色，表面多光滑，無自覺癥狀。威尼克何德霉屬自然界腐生菌，具有嗜鹽性，能在濃度高達(dá)30% NaCl的培養(yǎng)基中存活[5]。墨西哥的Bonifaz等[6]回顧性分析了22例掌黑癬病例，顯示大多數(shù)患者來自農(nóng)村地區(qū)，其中11例居住海邊或鹽沼濕地，日常生活常與高鹽分物質(zhì)接觸，很可能由此接觸威尼克何德霉而受感染。特別注意的是，其中9例患者有手足多汗癥的基礎(chǔ)皮膚病，因皮膚常處于潮濕、浸漬狀態(tài)，掌跖脫屑，皮膚保護(hù)屏障功能受損，更易誘發(fā)掌黑癬。本例患者長期居住城市，無手足多汗癥，無明確的外傷史，否認(rèn)接觸高鹽分物質(zhì)，尚不清楚其傳染源。近期有報(bào)道我國南海地區(qū)紅樹林內(nèi)生真菌中分離出2株威尼克何德霉[7]，國內(nèi)也有接觸花草樹木而感染的報(bào)道，推測本例患者在日常生活中接觸被污染的植物而受感染。

本患者初診時(shí)被誤診為色素痣的原因有： ①盡管掌黑癬為皮膚淺表性真菌感染，但多表現(xiàn)為無炎癥色素沉著斑，無自覺癥狀，容易誤診為色素異常性皮膚病。臨床上，掌黑癬需要和色素痣及黑素瘤相鑒別。交界痣表現(xiàn)為直徑幾毫米至幾厘米、深淺不同的褐色斑，表面平滑、無毛發(fā)；皮疹發(fā)生于身體任何部位，病程可長達(dá)幾十年。當(dāng)色素痣出現(xiàn)形狀不對稱、邊緣不規(guī)則、顏色不均勻、直徑增大、隆起等改變時(shí)，需要注意黑色素瘤的可能，皮膚鏡下表現(xiàn)以不典型色素網(wǎng)、不規(guī)則條紋、不規(guī)則點(diǎn)和球、不規(guī)則污斑以及藍(lán)白結(jié)構(gòu)為主[8]。掌黑癬皮膚鏡下特征性的表現(xiàn)為清晰纖細(xì)的棕色線狀結(jié)構(gòu)或色素性針狀結(jié)構(gòu)，色素表現(xiàn)與皮脊皮溝的走向不一致。澳大利亞學(xué)者認(rèn)為皮膚鏡檢查可為掌黑癬的臨床診斷提供有效依據(jù)，診斷有效率可達(dá)53.8%[9]。但也有個別報(bào)道掌黑癬皮膚鏡下表現(xiàn)為與皮脊走向平行的色素線[10]。 ②掌黑癬在臨床較少見，即便該病可通過無創(chuàng)性的真菌鏡檢或皮膚鏡檢查協(xié)助診斷，由于初診醫(yī)師真菌意識的淡薄，未進(jìn)行必要的診斷技術(shù)，導(dǎo)致對本病的誤診誤治?，F(xiàn)階段在我國強(qiáng)化真菌意識，普及真菌學(xué)知識，真菌檢查，提高形態(tài)學(xué)診斷水平，尤其是基層醫(yī)院和市級醫(yī)院[11]。掌黑癬還需與馬拉色菌相關(guān)性的色素沉著型花斑糠疹、皮膚垢著病等相鑒別。此外，由Coniosporium epidermidis所致皮膚暗色絲孢霉病的臨床表現(xiàn)酷似掌黑癬，被命名為黑斑病，表現(xiàn)為黑色斑疹及浸漬，皮膚組織病理檢查可見表皮內(nèi)暗色關(guān)節(jié)孢子和菌絲[11,12]。臨床上，掌黑癬還需與手掌部位的扁平苔蘚、Addison病的色素沉著以及化學(xué)藥物、染料著色后的染色等相鑒別，一般均可根據(jù)真菌學(xué)檢查快速鑒別。

掌黑癬雖可通過臨床表現(xiàn)和真菌學(xué)檢查確診，由于本病少見，缺乏真菌學(xué)認(rèn)識會導(dǎo)致過度檢查或治療。由于掌黑癬為淺表性角質(zhì)層真菌感染，一般外用角質(zhì)剝脫劑或抗真菌藥膏均可有效。