孫亞琪 蘇 婷 陳怡雯 張美華 蘇忠蘭
臨床資料患者,女,39歲。全身紅斑、結痂伴癢半年,蛋白尿3周?;颊咦栽V2015年10月服用“安惠牌菇芪靈膠囊”后全身出現(xiàn)紅斑、糜爛、結痂,伴癢,2016年3月再次服用后加重,2016年5月出現(xiàn)雙下肢浮腫、關節(jié)疼痛。外院檢查血常規(guī)示EOS 31%,Hb 81g/L;血生化示白蛋白18.8 g/L;尿白蛋白755.0 mg/L;ANA陽性(顆粒型),抗SSA/RO-52陽性。曾予“呋喃西林軟膏、硅油乳膏、地奈德乳膏、糠酸莫米松乳膏”外用,無好轉。2016年5月24日至南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎內科住院治療。既往史:背部四肢皮膚反復破潰糜爛結痂28年,搔抓后加重,可自行好轉,外院診斷“大皰性表皮松解癥”,未予特殊處理。2011年在化驗部門工作1年后出現(xiàn)腹股溝淋巴結腫大,淋巴結穿刺考慮為淋巴結淋巴組織增生。個人史:造紙廠工作14年,廢水廠工作4年。家族史:弟弟有大皰性表皮松解癥病史(癥狀較輕)。
體格檢查:營養(yǎng)差,貧血貌,頸前、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝可捫及多發(fā)淋巴結腫大,質硬,活動性差,無壓痛。皮膚科檢查:軀干四肢彌漫性紅斑鱗屑,廣泛分布小片狀糜爛面,部分區(qū)域見黃色厚痂(圖1)。實驗室檢查:血常規(guī)示EOS 26.80%,Hb 74 g/L;白蛋白17.9 g/L;尿蛋白+++,24 h尿蛋白2.8 g;ANA陽性,滴度1∶320,斑點型;抗SSA/Ro60kD陽性、抗SSA/Ro52kD陽性、抗U1-snRNP陽性;抗心磷脂抗體IgG 31.9U↑。皮膚組織病理:角化過度伴灶性角化不全,角層下見疥蟲,棘層肥厚,標本一側見較廣泛表皮下裂隙形成,其下方真皮淺層血管增生擴張,管周較多淋巴單一核細胞浸潤(圖2、3)。電子顯微鏡:半薄切片下見表皮及真皮結構清晰,表皮未見明顯角化,角質層與透明層之間見明顯分離松解改變,真皮層中見纖維樣物及疏松結締組織,未見水皰形成。電鏡下見表皮細胞結構尚存在,細胞間細胞連接裝置明顯減少或缺如,細胞之間可見明顯間隙,部分區(qū)域大皰形成,大皰內見大量纖維素及脫落的表皮細胞,基底膜薄面不完整(圖4)。皮屑鏡檢:疥蟲陽性(圖5)。
圖1 軀干彌漫性紅斑鱗屑,廣泛分布小片狀糜爛面,部分區(qū)域見黃色厚痂
圖2 組織病理:角化過度伴灶性角化不全,可見疥螨,棘層肥厚,皮突規(guī)則下延,標本一側見較廣泛表皮下裂隙形成,其下方真皮淺層血管增生擴張,管周較多淋巴單一核細胞浸潤,真皮中部膠原及纖維母細胞增生(HE,×40) 圖3 組織病理:角層下疥蟲(HE,×100) 圖4 電鏡下:大皰內見大量纖維素及脫落的表皮細胞,基底膜薄面不完整 圖5 皮屑鏡檢:疥蟲陽性
診斷:挪威疥;單純型大皰性表皮松解癥;狼瘡性腎炎(藥物誘導所致)。
治療:住院期間予靜滴甲潑尼龍80 mg/d 9天、環(huán)磷酰胺0.8 g一次及對癥支持治療。患者于我科會診活檢后不久即出院,后門診病理+皮屑鏡檢確診挪威疥,予10%硫磺軟膏涂擦遍全身,每日1次連用3天,期間不洗澡,停2天后再用3天,皮疹好轉,鱗屑脫落,隨訪3個月無復發(fā)。
討論挪威疥(Norwegian Scabies),又稱結痂型疥瘡(Crusted Scabies),1848年由Boeck和Danielssen在挪威的麻風患者中首先報道[1],由人型疥螨感染引起,誘因包括HIV、HTLV-1感染、T細胞淋巴瘤、白血病等改變T細胞功能的疾病,及移植物宿主的免疫抑制治療等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、糖尿病、營養(yǎng)不良及各種神經(jīng)病變也與之有關[2]。Th2免疫反應可能在發(fā)病機制中發(fā)揮了重要作用:相比普通型,患者外周血單個核細胞比普通疥瘡者分泌高水平IL-4、IL-5、IL - 13和低水平IFN-γ,且總IgE及抗原特異性IgE水平也較高[3]。Th17相關細胞因子IL-17、IL-23也與疾病發(fā)展有關[4]。
本病皮疹發(fā)生發(fā)展緩慢,好發(fā)于手掌、肘部伸側、頭皮、耳及足底、足趾,奶油色、灰色、黃綠色或黃棕色痂皮牢固附著于皮膚,一般不癢。也可表現(xiàn)為大皰性類天皰瘡樣疹[5],或銀屑病樣皮炎及手足疣狀皮膚病,伴甲營養(yǎng)不良。少數(shù)情況下可累及全身導致紅皮病[1]。組織病理表現(xiàn)為角化過度和角化不全,棘層肥厚,角層下見疥蟲的隧道。真皮深、淺層血管周圍大量致密的漿細胞浸潤。真皮各層尤其是上半部分的血管周圍可見嗜酸粒細胞和嗜中粒細胞[1]。
診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)以及病原學檢查,皮膚刮片鏡檢必不可少。本病需與銀屑病、濕疹、脂溢性皮炎、Darier病、毛發(fā)紅糠疹、扁平苔蘚、皮膚淋巴瘤等鑒別[1]。
治療需殺蟲劑和角質剝脫劑,前者包括外用硫磺化合物、苯甲酸芐酯、氯菊酯、克羅米通、馬拉硫磷和口服伊維菌素,后者可選5%~10%水楊酸或40%尿素。兩種或兩種以上不同的外用殺蟲劑序貫使用,或與口服藥聯(lián)合。國外推薦伊維菌素(200 μg/kg/d),可能需多次給藥[1,2]。挪威疥患者易引起疥瘡暴發(fā),需及時確定傳染源嚴格隔離,衣物和床單煮沸,病房內所有其他患者和工作人員同時治療[1]。
本例患者大皰性表皮松解癥多年,此次皮損加重,臨床見顯著厚痂,瘙癢顯著,與原有皮損性質不同,雖然有用藥史,但用一般藥疹或濕疹無法解釋,提醒臨床醫(yī)生應拓寬診斷思路,避免漏診誤診?;颊呒覍?、住院期間同病房病人及醫(yī)護人員均未有疥瘡傳染癥狀,一定程度上加大了診斷難度。此時采取皮膚活檢協(xié)助診斷,除尋找大皰性表皮松解癥證據(jù)外,更應全面閱片,從而發(fā)現(xiàn)角層下疥蟲?;颊咂つw屏障長期受損,工作環(huán)境衛(wèi)生質量欠佳,加之自身免疫病基礎,增加了挪威疥發(fā)病機會,因此全面了解患者病史亦很重要。