PDCA循環(huán)原理下對醫(yī)院醫(yī)療保險管理模型的創(chuàng)建研究

劉穎

摘要：社會的發(fā)展致使多領域多行業(yè)管理工作發(fā)生改革，而醫(yī)院也不列外。PDCA模式不斷在各大企業(yè)管理工作中廣泛應用，并且取得了顯著成效，近年來該模式也逐漸應用于醫(yī)院管理工作中。PDCA循環(huán)具有高質(zhì)量、高效率等優(yōu)勢，用于醫(yī)院醫(yī)療保險管理模型的創(chuàng)建，可以顯著提升醫(yī)保管理工作的效率和質(zhì)量，在根源處預防并解決醫(yī)院醫(yī)療保險管理問題，并提升患者對工作人員服務認可度。除此之外，還能夠顯著改善醫(yī)院醫(yī)療保險的費用浪費情況，有助于保護患者和醫(yī)院的利益。

關鍵詞：PDCA循環(huán)原理；醫(yī)院；醫(yī)療保險管理；創(chuàng)建模型

國家經(jīng)濟的發(fā)展，推動了醫(yī)療保險體系的建立和普及，確保了城鄉(xiāng)居民全部得到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，但是在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中存在較多問題，致使不合理利用醫(yī)療費用情況嚴重，增加了醫(yī)院不必要資源的支出，嚴重影響了醫(yī)院的發(fā)展[1]。這就需要通過有效的管理模式不斷改進和完善醫(yī)院醫(yī)療保險的管理制度和服務質(zhì)量，確保醫(yī)療保險的合理支出，并保證為醫(yī)療保險患者提供優(yōu)質(zhì)服務。PDCA循環(huán)最早是由美國質(zhì)量管理專家休哈特博士提出的企業(yè)管理模式，近年來在各大醫(yī)院各大科室的管理工作中廣泛應用，明顯提高了管理質(zhì)量[2]。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理問題

醫(yī)療保險可以從經(jīng)濟上解決患者入院治療所需費用的問題，但是各個地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展存在差異致使居民投保意識也各不同，主要是對相關制度和政策缺乏了解。醫(yī)院中醫(yī)療保險管理制度存在缺陷，進而導致醫(yī)療保險服務工作質(zhì)量和效率較差。由于患者對相關醫(yī)療保險報銷事項缺乏了解，致使報銷過程中極易產(chǎn)生多種問題，如消費不合理、不規(guī)范服務情況、醫(yī)療費用猛增等，進而減少了醫(yī)療資源有效性，會嚴重影響醫(yī)院和患者的利益，還會阻滯醫(yī)院的發(fā)展，所以對醫(yī)院醫(yī)療保險進行有效管理對醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展至關重要。

二、PDCA循環(huán)模式內(nèi)容

PDCA循環(huán)模式主要包括四個階段，分別是Plan計劃階段、Do實行階段、Check檢查階段以及Adjust改進階段。該模式主要是按照計劃-實行-檢查-改善這一順序?qū)ぷ鬟M行質(zhì)量管理，是一種具有科學性、合理性的管理方式，同時也是一種有效的質(zhì)量管理手段[3]。PDCA循環(huán)模式具體內(nèi)容：分析醫(yī)院醫(yī)療保險工作現(xiàn)有的問題，并了解其誘發(fā)其原因，分析相關因素并針對問題制定解決方案，同時確保方案的全面性、合理性、科學性、有效性，之后開始按照具體要求實行計劃方案，在實行過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗改進方案。在整個PDCA循環(huán)模式中，可以更好的解決各個階段問題，并為以后的管理工作奠定基礎。

三、實施PDCA循環(huán)原理過程

（一）Plan階段（計劃）

了解醫(yī)療保險現(xiàn)今管理情況，醫(yī)保患者逐漸增多，疾病數(shù)量不斷增加，醫(yī)保住院患者的治療費用高出醫(yī)保報銷標準，同時醫(yī)院材料耗材費用不斷升高，醫(yī)保資金有限，致使醫(yī)院壓力較大。院中相關工作人員對醫(yī)保相關事項和管理制度不明確，例如當患者向工作人員了解進口藥品、大型檢查、工傷、車禍等疾病費用能否報銷時，工作人員無法準確的為患者解決問題，并降低了服務工作滿意度，工作人員在進行報銷工作時會出現(xiàn)多種問題。明確問題后確目標，為了促進管理質(zhì)量的提升，需要制定和完善相應的管理制度，嚴格控制醫(yī)保費用，確保患者和醫(yī)院的權益[4]。

（二）Do階段（實行）

根據(jù)制定的管理計劃實施，定期為醫(yī)保工作人員進行專業(yè)培訓，使其明確醫(yī)保的具體報銷事項和工作流程。加大力度通過多種渠道對患者宣傳醫(yī)療保險的相關知識，開展講座活動，使患者更明確醫(yī)保的報銷內(nèi)容、限制、流程等知識，多通過院內(nèi)宣傳手冊、公告欄等方式宣傳，內(nèi)容重點強調(diào)醫(yī)保患者住院、出院所需辦理的手續(xù)和流程，報銷的疾病種類、藥物種類、檢查種類，以確?；颊吆侠頇z查、用藥和治療。當醫(yī)療保險出現(xiàn)新政策后，要第一時間通知醫(yī)保工作人員并組織進行相關性學習，使其完全了解和掌握新政策具體內(nèi)容，并將其通過書面或電子顯示屏等方式展示在醫(yī)保報銷窗口，使醫(yī)保患者一目了然[5]。制定治療和用藥項目的管理制度，重點突出醫(yī)保用藥和治療規(guī)定，重點加強醫(yī)用耗材和抗菌藥、免疫制劑、抗腫瘤藥、抗排異藥等價格昂貴藥物的管理，發(fā)現(xiàn)問題立即報告相關部門領導。在醫(yī)?？剖覄?chuàng)建監(jiān)察小組加強科室的管理，并制定考核制度，定期考核結(jié)果公示，以超出和節(jié)省作為獎懲原則，進而促進該科室工作人員的控費能力，以減少醫(yī)保費用超支情況。定期為醫(yī)保工作人員進行服務培訓，提升服務效率和質(zhì)量。

（三）Check階段（檢查）

在此檢查階段，需要以上階段制定計劃的應用效果、存在的缺點和問題做進一步檢查，以不斷改進和完善管理制度。醫(yī)院相關檢查工作人員可以通過問卷調(diào)查、座談會、知識考核等方式進行檢查，管理人員定期組織召開座談會，了解工作人員對醫(yī)保管理工作的相關建議，在各個對發(fā)放本院自制的調(diào)查卷表，明確不同人群對相關制實施方案的意見，定期通過考核的方式了解醫(yī)保工作人員對相關知識掌握情況。

（四）Adjust階段（改進）

將上一階段的意見、建議、考核結(jié)果整合，并將制度執(zhí)行過程中出現(xiàn)的多種問題記錄，明確是否以達到預期效果，并分析存在的問題和相關因素，并根據(jù)問題再次修改制度，直至制度完善。并根據(jù)患者的護理滿意度不斷改善服務質(zhì)量和效率。

四、PDCA循環(huán)模式實施效果

將PDCA循環(huán)模式應用于醫(yī)院醫(yī)療保險管理，可以起到主要作用包括以下三點：第一，可以提升醫(yī)保政策相關內(nèi)容的宣傳力度，同時也加強了相關工作人員培訓力度，這就可以促進患者和工作人員對相關醫(yī)保知識和最新政策的了解率，還可以保證實施醫(yī)保相關政策的準確性和嚴謹性；第二，通過考核制度可以提升工作效率，并提高工作積極性確保工作質(zhì)量；第三，還可以提升工作人員的服務水平，加強和患者的溝通能力，促進服務滿意度并減少糾紛事件。

五、結(jié)束語

總而言之，對醫(yī)院醫(yī)療保險管理實行PDCA循環(huán)模式，通過計劃相應的管理措施、實行制度、檢查缺點、處理問題四個階段，可以提升工作人員和患者對醫(yī)療保險相關知識的了解率，進而可以明顯提升服務質(zhì)量，確保服務工作滿意度的提升，減少不良糾紛事件的發(fā)生；還可以保證醫(yī)療保險資金的合理應用，進而減少醫(yī)保報銷費用的不必要支出和浪費，保障患者和醫(yī)院雙方利益。

參考文獻

[1] 李中凱， 廖原， 于愛平. 加強臨床科室醫(yī)保管理對提高醫(yī)保工作質(zhì)量的探討[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志， 2016， 23（2）：132-134.

[2] 李男君. 基于PDCA循環(huán)的醫(yī)院醫(yī)保管理研究[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2016， 13（14）：4-6.

[3] 高萍. 應用PDCA循環(huán)的醫(yī)院醫(yī)保管理初探[J]. 中國衛(wèi)生標準管理， 2017， 8（24）：23-25.

[4] 林銘， 陳國強， 張莉，等. PDCA循環(huán)法減少醫(yī)院醫(yī)療費用違規(guī)率的應用[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院， 2017， 17（1）：40-42.

[5] 姜瑩， 楊飛， 徐蕾，等. PDCA循環(huán)法在生育保險病種管理中的應用[J]. 臨床合理用藥雜志， 2017， 10（8）：161-162.]