“一站式”雜交手術(shù)救治胸部槍彈傷1例報告One stage “hybrid approach” for treatment of chest gunshot injury: a case report

張宜杰，吳英夏，任文兵，夏 飛，郭 暉

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，介入技術(shù)的廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)觀念越來越深入人心，許多傳統(tǒng)的外科手術(shù)逐漸被介入手術(shù)取代。面對復(fù)雜疾病，單純介入或傳統(tǒng)外科手術(shù)各有不足，為滿足診治需求，雜交手術(shù)逐漸興起。“一站式”雜交手術(shù)是在同一時間和空間內(nèi)應(yīng)用介入技術(shù)和外科技術(shù)的復(fù)合技術(shù)，它能夠充分發(fā)揮介入微創(chuàng)及傳統(tǒng)外科手術(shù)視野顯露清楚的優(yōu)勢，減少損傷，實現(xiàn)療效最大化，創(chuàng)傷最小化，更好救治患者的目的[1-2]。

臨床資料

患者男性，17歲，因“槍彈傷致胸部疼痛、流血7h”入院。7h前患者被迎面飛來異物撞擊左側(cè)胸部，當(dāng)即感胸部疼痛、流血(具體量不詳)，伴心悸、胸悶、氣促、呼吸困難，無腹痛、腹脹、嘔血等不適，遂就診于當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院。行胸部CT示：左側(cè)血氣胸，縱隔內(nèi)金屬樣高密度影，立即行左側(cè)胸腔閉式引流、補液等對癥治療，考慮病情危重轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院繼續(xù)治療。入院后查體：血壓94/57mmHg，脈搏115次/min，呼吸22次/min,神清，急性痛苦病容，瞼結(jié)膜稍蒼白，呼吸稍急促；胸廓未見明顯畸形，左側(cè)胸腔見閉式引流1根，引流通暢內(nèi)見血性液體，水柱波動可；左側(cè)肩背部、左側(cè)胸壁可捫及廣泛皮下氣腫，左側(cè)胸壁壓痛，胸廓擠壓征陽性；右肺呼吸音清，左肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。輔助檢查：胸部CT示：左側(cè)血氣胸，左側(cè)肩部、胸壁及縱隔氣腫，后縱隔內(nèi)見異常高密度影，左側(cè)第4肋骨骨折。入院診斷槍彈傷：(1)左側(cè)開放性血氣胸(大血管損傷？)；(2)左側(cè)第4肋骨骨折；(3)創(chuàng)傷失血性休克(代償期)。入院后積極完善相關(guān)檢查，行主動脈320 CTA(computed tomography angiography，CTA)示：主動脈與金屬高密度影緊密聯(lián)系，局部假性動脈瘤形成，考慮異物損傷血管可能。經(jīng)多科室聯(lián)合會診、討論：考慮患者胸部大血管損傷，有手術(shù)指征，因患者為槍彈傷，子彈進(jìn)入人體后存在彈道改變的情況，胸部損傷情況復(fù)雜，可先行主動脈造影，明確有無損傷，必要時行主動脈支架植入腔內(nèi)隔絕術(shù)，然后行剖胸探查。排除手術(shù)禁忌后，急診于雜交手術(shù)室在全麻下行主動脈造影+左側(cè)開胸探查：左肺裂傷修補、縱隔異物取出、主動脈裂傷修補、左肺動脈裂傷修補、左肺血腫清除、左側(cè)肋骨骨折內(nèi)固定、左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)后診斷：(1)主動脈損傷并假性動脈瘤形成；(2)主動脈-左肺動脈瘺；(3)左肺動脈裂傷；(4)左肺挫裂傷并左側(cè)開放性血氣胸；(5)縱隔內(nèi)異物存留并縱隔血腫；(6)左側(cè)第4肋骨骨折；(7)創(chuàng)傷失血性休克(代償期)。術(shù)后轉(zhuǎn)入EICU行高級生命支持治療，予穩(wěn)定循環(huán)及內(nèi)環(huán)境、呼吸機輔助通氣、止血、抗感染等對癥治療，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入筆者科室繼續(xù)治療，給予促肺復(fù)張、抗感染等對癥治療,患者達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，康復(fù)出院。術(shù)后1年隨訪無異常癥狀。見圖1。

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討 論

面對復(fù)雜、嚴(yán)重創(chuàng)傷，筆者采取多學(xué)科診療模式(multiple disciplinary team，MDT)，以急診外科為主導(dǎo)，聯(lián)合介入科、影像科、EICU等相關(guān)科室，對該嚴(yán)重創(chuàng)傷患者實施一體化救治。

該患者為胸部槍彈傷，彈片進(jìn)入胸部后彈道會發(fā)生不可預(yù)估改變，術(shù)前主動脈320 CTA示主動脈與異物關(guān)系密切，并假性動脈瘤形成，創(chuàng)傷情況較為復(fù)雜。若采取傳統(tǒng)開胸手術(shù)，因彈片位置特殊，手術(shù)操作復(fù)雜、時間長、創(chuàng)傷大，取出過程可能導(dǎo)致重要大血管損傷加重，導(dǎo)致?lián)p傷部位大血管短時間內(nèi)迅速大量出血，加重患者休克狀態(tài)，導(dǎo)致不可逆器官功能障礙?！耙徽臼健彪s交手術(shù)具備介入手術(shù)微創(chuàng)、便捷和傳統(tǒng)開放手術(shù)直觀、顯露清晰優(yōu)點，在救治過程中能達(dá)到創(chuàng)傷最小化，療效最大化目的[3-4]。筆者在雜交手術(shù)室首先行主動脈造影，根據(jù)術(shù)中造影情況，明確損傷部位，依據(jù)損傷情況決定無需放置支架行腔內(nèi)隔絕術(shù)。在尋找異物過程中，雜交手術(shù)室使筆者術(shù)中在X線透視下能迅速、準(zhǔn)確確定彈片位置并取出彈片，同時對損傷血管進(jìn)行處理，達(dá)到迅速止血目標(biāo)，明顯縮短手術(shù)時間及減少術(shù)中出血量。

總之，“一站式”雜交手術(shù)不但具有直觀、顯露清楚、方便定位等傳統(tǒng)開胸特點，同時還具備介入導(dǎo)管技術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，此患者的救治成功為以后應(yīng)用雜交技術(shù)救治該類患者提供了寶貴經(jīng)驗。