復(fù)雜肘關(guān)節(jié)損傷的機(jī)制化分型與治療思考

蔣 翔，王華松，黃繼鋒

肘關(guān)節(jié)復(fù)雜損傷屬于臨床多見的高能量損傷之一，此部位包括骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、血管神經(jīng)的可能損傷、關(guān)節(jié)脫位以及涉及可能需要韌帶修復(fù)重建的關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)定，通常包含多種運(yùn)動(dòng)損傷機(jī)制共同作用，且有著軟組織損傷嚴(yán)重性可能大于骨折損傷的特點(diǎn)，所以其診斷及治療一直是骨創(chuàng)傷外科的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文將肘關(guān)節(jié)復(fù)雜損傷的代表類型予以綜述，并嘗試歸納其機(jī)制化診斷思路。

1 復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的機(jī)制化分型

肘關(guān)節(jié)存在靜力性穩(wěn)定系統(tǒng)和動(dòng)力性穩(wěn)定系統(tǒng)。Heim將靜力性穩(wěn)定系統(tǒng)歸結(jié)為肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定環(huán)，由內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、前柱和后柱組成。但是在實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)，“四柱”理論并不能單一化解釋所有的肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位，機(jī)制解釋上經(jīng)常出現(xiàn)多柱的重疊。因此，在傳統(tǒng)柱理論基礎(chǔ)上，筆者歸納了常見的6型肘關(guān)節(jié)損傷并予以分論，以受傷機(jī)制為導(dǎo)向，嘗試提出一種新的機(jī)制化分型思想。

1.1軸向旋后外翻型 此類型可根據(jù)暴力及損傷程度不同分為肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，肘關(guān)節(jié)脫位伴橈骨頭骨折及恐怖三聯(lián)征。共有機(jī)制為伸直位遭受自上而下的軸向暴力并同時(shí)存在前臂旋后、外翻，依據(jù)損傷程度不同可出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)相對(duì)于肱骨滑車后外側(cè)移位、LCL復(fù)合體自肱骨外上髁止點(diǎn)撕脫、肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及MCL前束冠突止點(diǎn)撕脫性損傷、橈骨小頭骨折以及冠突骨折。

肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定(posterolateral rotatory instability，PLRI)可以看做肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱損傷為主、前柱損傷為輔的一種常見損傷，由O’Driscoll[1-3]等于1991年首次提出，是指肘關(guān)節(jié)在承受外翻、外旋及軸向應(yīng)力時(shí)，肱尺關(guān)節(jié)半脫位、肱橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位的狀態(tài)。而上尺橈關(guān)節(jié)于本型中可保持完整，可以看作前臂尺、橈骨作為一個(gè)整體相對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端向后外側(cè)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損傷、撕裂，肱骨小頭、尺骨冠狀突及橈骨小頭等骨性結(jié)構(gòu)仍完整?；颊咧饕憩F(xiàn)為肘關(guān)節(jié)疼痛、彈響以及反復(fù)不穩(wěn)定等，常不能完成雙手支撐動(dòng)作。一般認(rèn)為，外側(cè)副韌帶復(fù)合體(lateral collateral ligament complex，LCLC)是其主要的限制結(jié)構(gòu)，其主要由外側(cè)尺副韌帶、環(huán)狀韌帶、橈副韌帶組成，LCLC的損傷和修復(fù)對(duì)于PLRI的診斷和治療有重要意義,對(duì)于修復(fù)可以采用直接修復(fù)，帶線鉚釘，自體肌腱甚至異體帶骨瓣肌腱移植，均取得了較好的效果。而目前學(xué)界研究表明，單純LCLC對(duì)于PLRI的限制作用尚存在爭議，大量研究結(jié)果對(duì)傳統(tǒng)觀點(diǎn)提出了強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)。Jensen等[4-6]認(rèn)為，橈副韌帶才是限制PLRI 發(fā)生的主要結(jié)構(gòu)，外側(cè)尺副韌帶和環(huán)狀韌帶則是次要結(jié)構(gòu)。

通過生物力學(xué)研究表明，單純切除橈副韌帶即可導(dǎo)致PLRI，且與LCLC損傷后出現(xiàn)的PLRI對(duì)比無明顯差異。而McAdams和Dunning等[7-8]認(rèn)為除非同時(shí)發(fā)生斷裂，否則單純損傷外側(cè)尺副韌帶或橈副韌帶均不會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)。Cohen等[9]認(rèn)為伸肌總腱在肱骨外上髁起點(diǎn)處損傷亦可能導(dǎo)致PLRI。PLRI除創(chuàng)傷導(dǎo)致外，更多見的是醫(yī)源性損傷。橈骨頭切除后可能引起PLRI已經(jīng)得到大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，Jensen等[4-5，10]相繼報(bào)道了切除橈骨頭后將增加肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)松弛度。而Hall等[11]的臨床研究也表明切除橈骨小頭將增加PLRI的發(fā)生率，甚至造成肘外側(cè)尺副韌帶的缺損。因此，不建議肘關(guān)節(jié)損傷的患者切除橈骨小頭，而代之以橈骨小頭骨性重建或橈骨小頭置換術(shù)為宜。與之相對(duì)的，肱骨小頭的匹配程度較為不被人重視，Jeon等[12-13]報(bào)道了肘關(guān)節(jié)“Osborne - cotterill”損傷會(huì)引起PLRI。肱骨小頭的大塊軟骨缺損或高度丟失應(yīng)作為重要的致病原因而得到合適的一期處理，例如LCLC的修復(fù)、緊縮或重建手術(shù)。另外，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷合并Ⅱ型以上的冠突骨折在PLRI中也存在重要作用，其結(jié)果可能與冠突骨折，肘關(guān)節(jié)失去外旋的阻擋作用有關(guān)。而單純的Ⅰ型冠突骨折并未見到可增加外旋松弛度的相關(guān)報(bào)道。所以，在復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位中，需十分重視橈骨小頭及尺骨冠狀突的重建。

肘關(guān)節(jié)脫位伴橈骨頭骨折以至于恐怖三聯(lián)征治療上除修復(fù)LCLC外還需分別處理橈骨小頭骨折及尺骨冠狀突骨折，所以將其單獨(dú)列出。但是因?yàn)槎咴谑軅麢C(jī)制上也都屬于軸向暴力并同時(shí)存在前臂旋后、外翻，所以經(jīng)常有學(xué)者將這一大類型在定義上等同于恐怖三聯(lián)征的不同能量暴力程度遞增的結(jié)果，即可以看做創(chuàng)傷導(dǎo)致的更嚴(yán)重的PLRI的不同損傷分度：PLRI 可看作軸向旋后外翻型Ⅰ型, 肘關(guān)節(jié)脫位伴橈骨頭骨折Ⅱ型, 恐怖三聯(lián)征為Ⅲ型，甚至可將合并MCL斷裂的軸向旋后外翻型損傷看作Ⅳ型。Pugh等[14]提出了“恐怖三聯(lián)征”的標(biāo)準(zhǔn)治療規(guī)范并在實(shí)踐中得到了廣泛的認(rèn)同，包括：恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)(盡可能保留橈骨頭，無法保留則行假體置換術(shù))；對(duì)冠突骨折行內(nèi)固定；修復(fù)外側(cè)副韌帶及相關(guān)關(guān)節(jié)囊；選擇性修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶；輔以鉸鏈外固定支架治療；早期功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬。這個(gè)原則對(duì)于肘關(guān)節(jié)脫位伴橈骨頭骨折同樣適用。需要注意的是內(nèi)側(cè)副韌帶的修復(fù)與否，內(nèi)側(cè)副韌帶防止肘外翻的作用大大強(qiáng)于作為外側(cè)柱組成部分的橈骨頭，能提供約70%抗外翻應(yīng)力，如果在內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的情況下，則是橈骨小頭起主要抗外翻應(yīng)力作用。在重建了肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱，尤其是已行穩(wěn)定化橈骨小頭重建甚至假體置換術(shù)，并可靠修復(fù)了LCLC的患者上，是否增加內(nèi)側(cè)切口修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶尚存在爭議。Forthman[15]進(jìn)行了5年的臨床隨訪，提出在LCLC可靠修復(fù)及外側(cè)柱重建的基礎(chǔ)上，MCL修復(fù)是不必要的。

1.2垂直屈曲型 此類型可分為肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴骨折脫位及后孟氏損傷。屬于典型的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位表現(xiàn)類型，其共有機(jī)制為肘關(guān)節(jié)屈曲或半屈曲位時(shí)遭受近似垂直于尺骨長軸的暴力，出現(xiàn)尺骨鷹嘴半月切跡周圍斷裂、橈骨頭骨折或伴脫位、尺骨冠狀突骨折。二者均存在肱尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。其中肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴骨折脫位較少伴有橈骨頭骨折，上尺橈關(guān)系尚正常；而后孟氏損傷對(duì)于尺骨冠狀突的處理更為復(fù)雜多樣，其損傷橫跨肘關(guān)節(jié)全部四個(gè)柱，為高能量區(qū)域內(nèi)肘關(guān)節(jié)最嚴(yán)重的損傷類型之一。

肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴骨折脫位(anterior olecranon fracture-dislocations,AOFD)，或特指為前向肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴骨折脫位，以與后方肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴骨折脫位相區(qū)別。1974年，Biga等首先將鷹嘴骨折合并尺橈骨近端向前脫位的肘關(guān)節(jié)復(fù)雜脫位定義為經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位(transolecranon fracture-dislocation of the elbow)，并根據(jù)尺骨近端骨折的嚴(yán)重程度分為Ⅰ型(簡單骨折)和Ⅱ型(粉碎骨折)。由于此類損傷中的尺橈骨近端總是一并向前脫位，而不是向后脫位，所以多數(shù)學(xué)者將經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位稱為經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)前脫位(transolecranon anterior fracture dislocation)，也有學(xué)者將此類損傷命名為鷹嘴骨折合并前臂前脫位(olecranon fracture complicated by forward dislocation of forearm)，D型鷹嘴骨折(type D olecranon fracture)，鷹嘴骨折合并肘關(guān)節(jié)前脫位(anterior elbow dislocation with olecranon fracture)，MayoⅢ型鷹嘴骨折(Mayo type III fracture)等。其損傷機(jī)制多為肘關(guān)節(jié)90°屈曲，尺骨鷹嘴直接著地，暴力傳導(dǎo)自肱骨髁關(guān)節(jié)直達(dá)半月切跡，尺橈骨遠(yuǎn)端相對(duì)肱骨髁前向脫位。此種損傷中上尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系沒有改變。因?yàn)閷?duì)側(cè)骨皮質(zhì)常缺少支撐所以一般不適合使用張力帶固定，可能造成鷹嘴的短縮與滑車關(guān)節(jié)面對(duì)合異常。

后孟氏損傷(Monteggia fracture with posterior dislocation，MFPD)或肘關(guān)節(jié)后方骨折脫位(Posterior olecranon fracture-dislocations,POFD)，通常分型為BadoⅡ型孟氏骨折，其中后方肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴骨折脫位時(shí)上尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系沒有變化，但一般被認(rèn)為是 Jupiter IIa 亞型。損傷機(jī)制與AOFD相似，肘關(guān)節(jié)多位于半屈曲位遭受垂直暴力，鷹嘴撞擊肱骨遠(yuǎn)端，垂直的直接暴力導(dǎo)致鷹嘴骨折和橈骨頭骨折；尺骨冠狀突后方產(chǎn)生杠桿作用造成肘關(guān)節(jié)外翻及外側(cè)柱相關(guān)結(jié)構(gòu)如橈骨小頭、LCLC等損傷；暴力由于尺側(cè)柱和前柱的阻擋，轉(zhuǎn)變?yōu)橥庑夥瓚?yīng)力，引起尺骨近端及冠狀突骨折，肘關(guān)節(jié)后脫位；MFPD的橈骨遠(yuǎn)折端亦同時(shí)存在后脫位或不穩(wěn)，暴力進(jìn)一步升級(jí)將引起上尺橈關(guān)節(jié)損傷。這兩型損傷通常重建尺骨近端或滑車的穩(wěn)定性為手術(shù)難點(diǎn)，由于高能量損傷的特點(diǎn)，較少有比較完整的尺骨后側(cè)壁及光滑的骨折線，因此亦較少選擇克氏針及張力帶技術(shù)來固定尺骨，解剖鎖定鋼板的使用將提供多向的角穩(wěn)定性，同時(shí)為術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練帶來便利。

此類復(fù)雜骨折脫位的治療必須明確其尺骨冠狀突損傷。Regan和Morrey根據(jù)骨折大小首次提出了尺骨冠狀突的分型，這種分型在現(xiàn)代手術(shù)學(xué)看來相對(duì)粗糙，但仍是臨床最常用的分型。同時(shí)，一些研究者試圖在“恐怖三聯(lián)征”中區(qū)分出Ⅰ型和Ⅱ型骨折。由于肘關(guān)節(jié)囊/肱肌復(fù)合體附著于冠突尖端以遠(yuǎn)，從而使冠突尖部形成無軟組織附著區(qū)，因此目前已經(jīng)不再認(rèn)為Ⅰ型骨折是撕脫性骨折，事實(shí)上有學(xué)術(shù)研究對(duì)Ⅰ型骨折是否存在提出了疑問，相關(guān)研究者發(fā)現(xiàn)冠突的橫行骨折平均涉及冠突高度的35%即5mm左右(Regan-MorreyⅡ型)，通常都會(huì)涉及到關(guān)節(jié)囊的附著部，因此導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)潛在性不穩(wěn)定。但這并不代表Ⅰ型骨折便全部不需要進(jìn)行處理，麻醉狀態(tài)下的旋后內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)可以輔助判斷肘關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)定。Mayo和O’driscoll分型將經(jīng)典Regan-Morrey進(jìn)一步細(xì)化，Ⅰ型冠狀突尖骨折，關(guān)節(jié)囊和LCLC斷裂而產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)外翻及后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，此種損傷必須得到韌帶的修復(fù)或重建[16-17]。Ⅱ型冠突前內(nèi)側(cè)面骨折，包括前內(nèi)側(cè)面骨折數(shù)種亞型，骨折累及前內(nèi)側(cè)面、冠突尖和骨折累及前內(nèi)側(cè)面邊緣、高聳結(jié)節(jié)，其結(jié)果為肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻及后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，并在除非存在鷹嘴骨折的情況下會(huì)伴隨LCLC撕裂，也必須修復(fù)，因?yàn)槠渌閴K通常較為細(xì)碎，多采用多顆2.0mm空心螺釘交叉固定甚至重建冠狀突的方案。Ⅲ型為經(jīng)冠突基底部的骨折，折塊較大，可以利用冠狀突異形鋼板、掌指骨T型鋼板等固定，一般不涉及韌帶的斷裂，骨折塊復(fù)位后即可得到軟組織穩(wěn)定，前提是對(duì)于骨折塊盡量不要進(jìn)行術(shù)中的廣泛剝離。

結(jié)合Jupiter四種PML分型來看，TypeⅡa型的折線經(jīng)過尺骨鷹嘴遠(yuǎn)端，包括冠突大塊折落，這一型由于骨折線經(jīng)過冠狀突，恢復(fù)尺骨的力線尤其重要，大塊的冠狀突骨折可以通過多種方案固定，包括尺骨背側(cè)向前方的拉力螺釘固定及解剖多向鎖定鋼板來達(dá)到穩(wěn)定，這也是后孟氏骨折中最多見的一種；Ⅱb型骨折線較a型略遠(yuǎn)，位于干骺端骨交界處，損傷亦可包括冠突尖端，但鷹嘴窩整體結(jié)構(gòu)尚完整，冠突的處理可根據(jù)O’Driscoll分型決定具體入路及方案；Ⅱc骨折線更遠(yuǎn)，位于尺骨骨干，與尺骨骨折不同之處是其同時(shí)合并冠突尖端骨折；Ⅱd型骨折線可相當(dāng)廣泛，碎裂部分可延伸至尺骨近端的一半，尺骨附屬結(jié)構(gòu)完全碎裂，屬于廣泛毀損型，臨床處理相當(dāng)困難，肘關(guān)節(jié)無論進(jìn)行何種處理，預(yù)后均不理想。

有研究指出，在BadoⅡ型骨折中，Ⅱa及Ⅱd型有更大的可能造成較差的預(yù)后，這種差異被認(rèn)為與冠突的完整性存在正相關(guān)，自1974年以來Eathiraju等[18]等團(tuán)隊(duì)對(duì)后孟氏骨折患者的大量隨訪研究表明，以AO常規(guī)內(nèi)固定鋼板固定尺骨，以及將冠狀突的重建提到與橈骨小頭的處理同等重要位置上來對(duì)該型骨折患者的預(yù)后十分重要。而有異于一般的前臂骨骨折，在Ring等[19]的研究中都提到了伴隨疼痛、肱尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等的骨不連發(fā)生率在Ⅳ型骨折中相當(dāng)高，尤其是在高能量損傷并合并顱腦閉合傷的尺橈骨近端骨折患者中，使用尺側(cè)LCP和骨移植是值得考慮的處理方法。相對(duì)于骨不連，合并骨間背側(cè)神經(jīng)損傷卻相對(duì)少見，Boyd和Boals[20]報(bào)道在159例后孟氏骨折中只有5例出現(xiàn)橈神經(jīng)麻痹癥狀，多數(shù)神經(jīng)損傷患者在2～9周自行恢復(fù)，對(duì)于未恢復(fù)者Bruce團(tuán)隊(duì)推薦于傷后12周進(jìn)行手術(shù)減壓。Zhang等[21]經(jīng)過60例成人孟氏骨折脫位的臨床隨訪研究，其中BadoⅡ型骨折中JupiterⅡA型6例, 不滿意2例(33%) ;JupiterⅡB型2例, 不滿意2例(100%) ;JupiterⅡC 型和JupiterⅡD型各3例, 無不滿意，各組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.2339)，由此認(rèn)為BadoⅡ型的 Jupiter亞分型對(duì)于預(yù)后的影響無指導(dǎo)意義。

1.3軸向旋后內(nèi)翻型 此類型即內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定(Varus posteromedial Instability,VPI)，為近幾年提出的一種特殊的肘關(guān)節(jié)損傷類型，目前尚沒有被廣泛認(rèn)識(shí)和理解，相關(guān)文獻(xiàn)較少[22]。其機(jī)制為伸直位遭受自上而下的軸向暴力并同時(shí)存在前臂旋后、內(nèi)翻。主要損傷結(jié)構(gòu)為尺骨冠突前內(nèi)側(cè)面與LCLC。波及尺骨冠突前內(nèi)側(cè)面的冠狀突Ⅱ型以上骨折因涉及肘部尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)1/2，且有時(shí)亦可損傷(medial collateral ligament，MCL)前束的止點(diǎn)，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷，即可能存在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)柱或并外側(cè)柱的損傷，從而使肘關(guān)節(jié)容易受到內(nèi)翻應(yīng)力，產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)的反復(fù)性半脫位而不是直接脫位，而橈骨小頭通常是完整的，這也給給判斷損傷情況及修復(fù)手術(shù)入路選擇帶來困難和疑惑[23]。

2 治療思考

根據(jù)機(jī)制化分型理論可以發(fā)現(xiàn)，軸向旋后外翻型的傷情是漸進(jìn)式的，部分較為隱匿，治療重點(diǎn)放在韌帶及關(guān)節(jié)平衡性重建上。PLRI的治療以恢復(fù)LCLC功能為主，而肘關(guān)節(jié)脫位伴橈骨頭骨折及恐怖三聯(lián)征治療上除修復(fù)LCLC外還需分別重構(gòu)橈骨小頭及尺骨冠狀突結(jié)構(gòu)。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的手外科醫(yī)師來說，恐怖三聯(lián)征早已不再恐怖。

而對(duì)于相對(duì)較為復(fù)雜的垂直屈曲型肘關(guān)節(jié)骨折脫位，手術(shù)治療通常是首選，如嚴(yán)重的后孟氏損傷，其手術(shù)目的為恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、重建肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱、前側(cè)阻擋結(jié)構(gòu)或前側(cè)柱，以及肘關(guān)節(jié)“同心圓”鉸鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)。同時(shí)也要兼顧內(nèi)側(cè)MCL的重建決策[24]。與這些復(fù)雜的手術(shù)比起來，解剖復(fù)位尺骨尤其是背側(cè)經(jīng)常缺損的骨皮質(zhì)顯得并不是那么重要，可以使用解剖型鎖定加壓板輔助恢復(fù)尺骨長度，并于缺損的尺骨內(nèi)充分植骨填充，一般骨量不大，極少采用自體髂骨取骨，可使用取下的橈骨小頭剔除關(guān)節(jié)面后的自體松質(zhì)骨或混合同種異體骨植骨均可，電鉆打孔時(shí)帶出的骨泥碎屑也是很好的混合填充物。在修復(fù)手術(shù)中，值得注意的地方可歸納為以下三點(diǎn)。

2.1橈骨小頭的處理辦法 作為肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱的重要組成部分，橈骨小頭的功能及解剖重建非常重要，在于肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴骨折脫位，橈骨小頭較少受到骨性損傷，那么修復(fù)關(guān)節(jié)關(guān)系，維持復(fù)位就是手術(shù)治療的重點(diǎn)；而對(duì)于后孟氏損傷，目前公認(rèn)的手術(shù)方案包括：后正中入路暴露，螺釘或克氏針、套索固定冠突，橈骨頭置換術(shù)或內(nèi)固定治療橈骨頭骨折，如存在后外側(cè)不穩(wěn)定，則修補(bǔ)外側(cè)副韌帶復(fù)合體，并術(shù)后鉸鏈?zhǔn)街Ь咻o助外固定[10,25]。目的一致，具體施行方式多種多樣。一般采用Mason分型評(píng)估手術(shù)方式，實(shí)際上，所有存在脫位的橈骨頭骨折都是Ⅳ型，手術(shù)操作中筆者認(rèn)為可不考慮脫位因素簡化處置，對(duì)于不累及橈骨頸的歸納為MasonⅠ或Ⅱ型的橈骨小頭骨折可以采用Herbert螺釘或可吸收螺釘固定，而涉及橈骨頸的MasonⅢ型骨折可將后側(cè)入路近端外側(cè)稍弧，以充分暴露，并施行解剖板內(nèi)固定或行橈骨小頭置換，因?qū)τ谥怅P(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)定的認(rèn)識(shí)趨于成熟，所以臨床上基本已摒棄單純橈骨小頭切除術(shù)。

2.2尺骨冠狀突缺損 肘關(guān)節(jié)前阻擋結(jié)構(gòu)的損傷通常是造成術(shù)后肘關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定的根源，不合適的尺骨冠狀突切除會(huì)帶來反復(fù)的肘關(guān)節(jié)后脫位或半脫位，因此，對(duì)于包括肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴骨折脫位及后孟氏損傷的垂直屈曲型肘關(guān)節(jié)損傷，通常建議解剖修復(fù)冠狀突。常用方法包括后路經(jīng)解剖鋼板螺釘內(nèi)固定，經(jīng)尺骨鉆孔套索縫合冠狀突固定技術(shù)，冠狀突微型鋼板內(nèi)固定，1.5、2.0、2.4mm埋頭加壓螺釘內(nèi)固定，自體橈骨小頭關(guān)節(jié)面或尺骨鷹嘴尖截骨冠突再造術(shù)等。King等[26]的研究表明，40%的冠突缺損不做再造時(shí)有外翻角度不穩(wěn)定上的顯著差異，而截取同側(cè)鷹嘴尖端重建并行LCLC修復(fù)的病例中僅在旋后外翻時(shí)出現(xiàn)較小的后內(nèi)側(cè)面穩(wěn)定性喪失，且與正常相比相當(dāng)小幾乎無臨床意義(<1°)，從而證明了鷹嘴尖端截骨的可行性。對(duì)于橈骨小頭置換術(shù)的患者來說則更為簡單，再造冠突的關(guān)節(jié)面骨質(zhì)通常可由截取的橈骨小頭完全提供，一般可不必行髂骨截骨取骨術(shù)。而在<40%的冠突骨折之中，以往認(rèn)為Regan-MorreyⅠ型，或冠狀突<5mm的類型手術(shù)中或許存在難以解剖修復(fù)的困難，術(shù)中判斷無明顯肘關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)定則不予處理，或術(shù)后鉸鏈支具、石膏外固定即可。實(shí)際上，筆者按此種處置時(shí)遭遇了困難，術(shù)后卻出現(xiàn)了肘關(guān)節(jié)難復(fù)性脫位，反復(fù)復(fù)位并予以屈曲位甚至過屈位前后夾/管型石膏固定均失敗，只得被迫行二次手術(shù)修復(fù)前阻擋結(jié)構(gòu)。二次手術(shù)術(shù)中并未見冠突大塊缺失以及冠突基底部明顯不穩(wěn)定，然而行前關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)及緊縮術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)，較為罕見(圖1、2)。

圖1 后孟氏損傷Regan-MorreyⅠ型冠狀突骨折手術(shù)前后CT三維

圖2 后孟氏損傷Regan-MorreyⅠ型冠狀突骨折術(shù)后3、15、30d肘關(guān)節(jié)脫位

由此認(rèn)為，對(duì)于嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)損傷，尤其是垂直屈曲型損傷，冠狀突的復(fù)位，或者說冠突骨折作為關(guān)節(jié)前阻擋結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的最明顯訊號(hào)必需要引起特別重視，其前向不穩(wěn)定除與冠狀突的前遮擋作用消失有關(guān)之外，亦與肘關(guān)節(jié)囊的嚴(yán)重破損，尤其是肘前損傷有關(guān)。治療上并不能單純的以冠狀突脫落大小判斷固定或手術(shù)與否，通常處理后孟氏損傷時(shí)，尤其是采用單純后方切口入路時(shí)，對(duì)前關(guān)節(jié)囊的修復(fù)不盡如人意，此時(shí)對(duì)于冠突的處理應(yīng)該是更為激進(jìn)的。

2.3一期LCLC修復(fù)選擇 一期肘關(guān)節(jié)重建術(shù)中對(duì)于LCLC的修復(fù)在復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位，尤其是合并外側(cè)柱損傷，需要進(jìn)行橈骨小頭修復(fù)的病例來說，在以前是毫無疑問的。以至于傳統(tǒng)Kocher入路或改良Kocher入路合并前內(nèi)側(cè)入路同時(shí)修復(fù)前阻擋結(jié)構(gòu)及后外側(cè)穩(wěn)定復(fù)合體成為恐怖三聯(lián)征的經(jīng)典入路。但是，對(duì)于越來越多發(fā)的后孟氏骨折及經(jīng)尺骨鷹嘴骨折脫位來說，此種入路難以施行尺骨近端粉碎性骨折的重建；且在單一后方切口或者肘關(guān)節(jié)前后聯(lián)合切口術(shù)式中，對(duì)于外側(cè)尺副韌帶、環(huán)狀韌帶、橈副韌帶三者的直接修復(fù)較為困難，尤其是撕裂點(diǎn)位于肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁以遠(yuǎn)的韌帶損傷。不過，在某些研究的隨訪中可以發(fā)現(xiàn)，部分未修復(fù)LCLC的病例中卻并未出現(xiàn)值得特別關(guān)注的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生率的上升。基礎(chǔ)研究者們也認(rèn)為，超過50%損失的冠突病例中，不修復(fù)LCLC而僅是替換橈骨頭也可以導(dǎo)致內(nèi)翻穩(wěn)定性顯著增加[7]，而LCLC修復(fù)時(shí)韌帶緊張過度卻可能導(dǎo)致肘部過度外翻和內(nèi)旋內(nèi)翻不穩(wěn)定[27]。這種情況的出現(xiàn)正是臨床上對(duì)于肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱關(guān)鍵結(jié)構(gòu)：橈骨小頭，冠狀突外側(cè)緣和肘關(guān)節(jié)外側(cè)間隙在近來強(qiáng)調(diào)解剖重建的理念得到重視[25]、且鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЬ邚V泛使用對(duì)受損韌帶維持術(shù)后非手術(shù)治療效果的緣故。由此，在術(shù)中檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好的情況下韌帶的過度緊縮修復(fù)是否必要可以成為值得研究者注意的課題。雖然如此，在LCLC并未全部斷裂、且橈骨小頭及冠突均有效重建的基礎(chǔ)上，是否從此即可放棄LCLC的重建這樣一個(gè)激進(jìn)的思想?yún)s并未得到有力的臨床解答，尤其是在于強(qiáng)調(diào)早期全關(guān)節(jié)活動(dòng)及康復(fù)的今天，還不能武斷地做出肯定的結(jié)論。