疝囊剝離與橫斷疝囊在老年TAPP術(shù)中應(yīng)用效果比較

羅 亮，沈 攀，黃 智

目前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛應(yīng)用，克服了前入路開(kāi)放手術(shù)切口多、操作費(fèi)時(shí)、術(shù)后易感染及瘢痕形成等缺點(diǎn)，微創(chuàng)及美容效果佳[1]。經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）施行過(guò)程中，對(duì)疝囊的處理是手術(shù)的核心及關(guān)鍵步驟，特別是對(duì)斜疝疝囊的處理，處理不當(dāng)可引起術(shù)后多種并發(fā)癥，如疼痛、暫時(shí)性神經(jīng)感覺(jué)異常、血清腫等[2]。本研究比較了疝囊剝離與橫斷疝囊的臨床療效，以期為老年腹股溝疝患者的手術(shù)方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2014年5月～2017年10月在本院接受TAPP治療的147例老年腹股溝疝患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：60～80歲者；經(jīng)B超及臨床檢查確診為腹股溝疝；疝囊長(zhǎng)度＞8 cm；男性；無(wú)嚴(yán)重凝血功能障礙，可耐受手術(shù)、全麻；對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有疝修補(bǔ)史；合并嵌頓疝及術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)的隱匿疝；心肝腎等其他臟器功能?chē)?yán)重障礙者等。據(jù)術(shù)中對(duì)疝囊處理方法的不同將患者分為研究組與對(duì)照組，研究組85例，平均年齡（68.61±6.42）歲；平均疝囊長(zhǎng)度（8.65±0.36）cm；斜疝69例，直疝9例，斜疝合并直疝7例。對(duì)照組62例，平均年齡（69.43±7.15）歲；平均疝囊長(zhǎng)度（8.76±0.44）cm；斜疝49例，直疝8例，斜疝合并直疝5例。兩組一般資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 患者入室后均按常規(guī)手術(shù)操作流程進(jìn)行，采用全麻，頭低腳高30°，按照《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)的規(guī)范化操作指南》進(jìn)行TAPP手術(shù)[3]。對(duì)照組術(shù)中采取疝囊剝離的方法處理疝囊，自?xún)?nèi)環(huán)開(kāi)始游離疝囊直至整個(gè)疝囊完全游離，并精索腹壁化6 cm，將游離出的疝囊回納至腹腔。研究組術(shù)中采取橫斷疝囊的處理方式，在距內(nèi)環(huán)口下方1～2 cm處橫斷疝囊，并精索腹壁化6 cm，將近斷端縫合封閉，同時(shí)要將遠(yuǎn)端疝囊內(nèi)積液清理干凈。疝囊處理完成后，兩組均在腹膜前間隙放置自固定補(bǔ)片完全覆蓋直疝三角和疝內(nèi)環(huán)口，斜疝補(bǔ)片不固定，腹膜缺損＞4 cm的直疝用醫(yī)用膠對(duì)補(bǔ)片邊緣點(diǎn)狀噴膠固定補(bǔ)片，然后用3-0可吸收縫線(xiàn)連續(xù)縫合腹膜。所有患者術(shù)后6 h進(jìn)食，第2 d即可下地行走活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；術(shù)后第2 d，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），評(píng)估患者疼痛程度，評(píng)分越高，患者疼痛感越嚴(yán)重；統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口疼痛、血清腫、神經(jīng)感覺(jué)異常等。術(shù)后3個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行門(mén)診或電話(huà)隨訪，了解復(fù)發(fā)情況，分別采用簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表（SF-36）、巴塞爾指數(shù)（BI）和改良 Rankin 量表（mRS）評(píng)價(jià)患者術(shù)后的生活質(zhì)量，均是評(píng)分越高，患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，研究組手術(shù)時(shí)間及疝囊處理時(shí)間縮短（P＜0.05），術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、NRS評(píng)分及術(shù)后5 d腹股溝積液量降低（P＜0.05），兩組住院時(shí)間比較無(wú)明顯差異（P＞ 0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)比較 術(shù)中兩組均未發(fā)生重要血管、神經(jīng)及臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后對(duì)照組有2例血清腫，4例陰囊腫脹，3例遠(yuǎn)端疝囊積液，2例切口疼痛，2例神經(jīng)感覺(jué)異常，總并發(fā)癥發(fā)生率為20.97%；術(shù)后研究組有2例血清腫，3例陰囊腫脹，2例遠(yuǎn)端疝囊積液，1例切口疼痛，1例神經(jīng)感覺(jué)異常，總并發(fā)癥發(fā)生率為10.59%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。兩組隨訪期間均無(wú)復(fù)發(fā)病例。

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月，研究組 SF-36、BI及mRS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)提高了對(duì)疝的診斷率，使腹股溝疝檢測(cè)率增加了20%[4]。TAPP和完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（TEP）均是目前臨床認(rèn)可的治療腹股溝疝的術(shù)式，二者修補(bǔ)原理相同，均屬于無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，但TAPP操作空間大，解剖標(biāo)志清楚，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)相對(duì)較短，對(duì)疝內(nèi)容物和隱匿疝的觀察更為方便，增加了對(duì)腹膜切開(kāi)及關(guān)閉的操作，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間[5]。老年患者機(jī)體組織退化，腹壁肌肉萎縮薄弱，發(fā)生腹股溝疝后局部組織易發(fā)生水腫。同時(shí)由于老年患者抵抗力下降，常伴有多種基礎(chǔ)疾病，增加了病理生理的復(fù)雜性，因此，對(duì)于老年腹股溝疝患者來(lái)說(shuō)，安全有效的手術(shù)治療對(duì)患者尤為重要。

在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用過(guò)程中，斜疝、直疝、股疝等以往對(duì)疝的分型已無(wú)法滿(mǎn)足手術(shù)方法的選擇及對(duì)患者預(yù)后的效果判定，目前國(guó)際上普遍認(rèn)可Gilbert分型[6]。本研究的患者均為術(shù)中探查疝囊長(zhǎng)度＞8 cm的腹股溝疝患者，且其中斜疝疝囊均已墜入陰囊，通常此部分患者發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，常導(dǎo)致疝囊與精索粘連，手術(shù)難度增大，而術(shù)中對(duì)疝囊的處理效果直接決定了TAPP的質(zhì)量。

臨床對(duì)于疝囊＞8 cm的患者行疝囊剝離雖然可完成手術(shù)，但由于疝囊位置較深，且與精索接觸范圍廣，因此，不但術(shù)中操作顯露欠佳，且疝囊剝離時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)組織及神經(jīng)損傷增大。精索、睪提肌血管損傷后增大出血量及組織滲出，同時(shí)也大大增加了輸精管損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。橫斷疝囊的處理方法相對(duì)來(lái)說(shuō)術(shù)中出血量少，但在操作中應(yīng)注意合理配合使用腔鏡剪和電凝，可在腹腔鏡內(nèi)置入紗布，通過(guò)壓迫小滲血點(diǎn)確保手術(shù)視野清晰。另外，應(yīng)盡量低位橫斷疝囊，以保留更多的腹膜，降低關(guān)閉腹膜時(shí)過(guò)大的張力，對(duì)于疝囊壁厚的患者，可在疝囊頸部上方腹膜完整處橫斷疝囊，以減少橫斷面的出血。本研究結(jié)果顯示，研究組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。表明橫斷疝囊的處理方法更有利于減少患者術(shù)中出血量，降低患者手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛程度，且手術(shù)時(shí)間縮短，更有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

TAPP術(shù)后仍有部分患者因?yàn)樘弁从绊懻５纳詈凸ぷ?，另外，陰囊血腫、血清腫、陰囊內(nèi)積液及神經(jīng)感覺(jué)異常也是患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。陰囊血腫、血清腫的發(fā)生與術(shù)中小血管損傷有關(guān)，而橫斷疝囊的處理方法避免了從精索上剝離整個(gè)疝囊的操作，降低了手術(shù)操作難度，減輕了對(duì)精索、睪提肌血管的損傷引起的血清腫；神經(jīng)感覺(jué)異常可能是因?yàn)樾g(shù)中分離較大疝囊時(shí)，使用釘合器固定補(bǔ)片或電凝止血時(shí)刺激生殖股神經(jīng)的股支、股外側(cè)皮神經(jīng)或股中間皮神經(jīng)引起的。本研究中，對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率高于研究組（20.97%vs 10.59%），雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究樣本量較少有關(guān)。術(shù)后3個(gè)月，研究組SF-36、BI及mRS評(píng)分均高于對(duì)照組，表明橫斷疝囊的處理方法對(duì)老年腹股溝疝患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響小，有助于術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，對(duì)于疝囊長(zhǎng)度＞8 cm的老年腹股溝疝患者，TAPP中應(yīng)用橫斷疝囊或疝囊剝離的處理方法均有效，但橫斷疝囊可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕對(duì)患者的損傷，有利于術(shù)后康復(fù)。