重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的帶教體會

馮 敏 石慧娟 常思遠 徐大千

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，河南 鄭州 450052）

重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的帶教體會

馮 敏 石慧娟 常思遠 徐大千

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，河南 鄭州 450052）

重癥醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，ICU是其所在的科室，醫(yī)院ICU的監(jiān)護能力及救治水平，危重患者的救治水平代表了一個醫(yī)院的綜合救治能力。ICU由于其患者的危重性及工作方式的特殊性要求其專業(yè)的特殊性，因而，因而對醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)也提出了較高的要求。從醫(yī)學(xué)生的崗前培訓(xùn)、臨床帶教老師的教育能力培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)生工作能力的培養(yǎng)等方面全面提高重癥醫(yī)學(xué)實習(xí)生的整體水平。

重癥醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)

醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生從學(xué)校走向臨床工作崗位的很重要的中間階段。近年來，隨著突發(fā)公共衛(wèi)生事件的逐漸增多，人們越來越認識到重癥醫(yī)學(xué)的重要性。ICU是重癥醫(yī)學(xué)實施的場所，重癥醫(yī)學(xué)不但涉及很多學(xué)科內(nèi)容，還有重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)獨特的醫(yī)學(xué)理論知識及臨床特點，ICU管理患者流程較普通科室復(fù)雜，要求ICU醫(yī)護人員有豐富的理論知識及很強的臨床工作能力，對于剛接觸臨床的實習(xí)生來說難度明顯增加。但目前國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)尚無一個固定的教學(xué)模式［1-2］。在ICU一個要求臨床工作能力極高的科室，如何對剛接觸臨床的實習(xí)生進行臨床帶教，如何讓實習(xí)生具備實習(xí)生具有危重病醫(yī)學(xué)工作能力，現(xiàn)在把在ICU工作中的臨床帶教體會做以下匯報。

1　進入臨床前的崗前培訓(xùn)

實習(xí)生剛從學(xué)校到醫(yī)院，在心理上有不同程度的緊張情緒，有必要對實習(xí)生進入臨床前進行相關(guān)的崗前培訓(xùn)。向醫(yī)學(xué)生介紹科室的環(huán)境布局、管理制度及ICU相關(guān)的管理流程等，幫助實習(xí)生盡快熟悉ICU的環(huán)境，為以后進入臨床做好充分準(zhǔn)備。

2　加強帶教老師的教育工作培養(yǎng)，提高帶教能力

教師的臨床帶教能力在學(xué)生臨床實習(xí)中起了重要的作用，在培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才中起著重要作用［3］。ICU內(nèi)的患者病情重，病情復(fù)雜，累及多個學(xué)科；且患者身上各種監(jiān)護電極、導(dǎo)聯(lián)線，各種有創(chuàng)性的監(jiān)測管路繁多；ICU內(nèi)貴重儀器多，儀器操作比較復(fù)雜，很多儀器未做特殊防護，這些都是ICU與普通病房所不同的。眾多的復(fù)雜性對重癥醫(yī)學(xué)的臨床帶教老師提出了更高的要求。重癥醫(yī)學(xué)臨床帶教老師不僅要具備各個專業(yè)的普通醫(yī)學(xué)知識及一般的臨床?？浦R，還要求具備重癥醫(yī)學(xué)知識及技能及很強的動手能力。一般來說，主治醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師是醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)教學(xué)的最直接指導(dǎo)者，在醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)教學(xué)中起著重要作用。教師應(yīng)精心備課，結(jié)合每個不同重癥患者的疾病特點講解重癥醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，使學(xué)生能夠理解重癥患者的病理生理特點及治療方法，注重培養(yǎng)實習(xí)生良好的臨床思維方式。在日常查房，病歷講解及臨床操作中，盡可能減慢工作速度以便于學(xué)生學(xué)習(xí)和接受知識。其次帶教老師亦要熟悉重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最新進展及最新的知識，在臨床帶教中不斷摸索先進教學(xué)經(jīng)驗，在傳授重癥醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識的同時，力求將最新的重癥醫(yī)學(xué)的知識與方法傳授給學(xué)生。第三帶教老師應(yīng)該注意自己的言行舉止，臨床醫(yī)師不僅要有專業(yè)的醫(yī)療水平，還必須具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，以身作則，在思想上熏陶學(xué)生，為學(xué)生做出良好的表率［4］。

3　強調(diào)實習(xí)生工作能力的培養(yǎng)

危重病醫(yī)學(xué)不僅要有豐富的臨床知識，對臨床經(jīng)驗和動手能力要求很高，合格的ICU醫(yī)師的培養(yǎng)較普通內(nèi)科醫(yī)師時間明顯延長，所以即使那些基礎(chǔ)知識牢固的優(yōu)秀實習(xí)生在短時間內(nèi)也很難達到重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的要求。所以，ICU臨床教學(xué)的重點應(yīng)該放在工作能力培養(yǎng)上，特別是他們對危重病醫(yī)學(xué)的認識、臨床思維能力以等方面［3-4］。ICU的患者重，病情復(fù)雜，常常累及多個氣管，需要綜合考慮患者的病情，在臨床工作中以提問式教學(xué)開始，向?qū)W生提出問題，啟發(fā)學(xué)生獨立思考，通過學(xué)生對既往所學(xué)知識應(yīng)用來分析當(dāng)前遇到的各種情況，在完成相應(yīng)處理后，帶教老師再對涉及的相關(guān)知識進行著重講解，這樣有利于培養(yǎng)學(xué)生的獨立思考能力。

隨著人們法律意識的增強，人們對醫(yī)療質(zhì)量的要求越來越高，醫(yī)療糾紛也越來越多，因此良好的醫(yī)患溝通，可以將醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生將到最低，這也是高等醫(yī)學(xué)教育的需要。醫(yī)患溝通時可以安排醫(yī)學(xué)生觀摩與旁聽，在與患者家屬溝通時應(yīng)耐心、專心傾聽，了解患方的心理需求，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生換位思維能力。

4　合理利用多媒體進行理論教學(xué)

剛從學(xué)校進入臨床實習(xí)的實習(xí)生對臨床醫(yī)學(xué)尤其是危重病醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識非常有限，但是學(xué)習(xí)熱情很高，尤其對于臨床實際操作有極大的興趣。但是，僅具備理論知識的醫(yī)學(xué)生對臨床實踐中的解剖結(jié)構(gòu)缺乏足夠了解，對臨床上的穿刺器械又很陌生，在操作不規(guī)范的情況下，很容易對患者造成不必要的損傷；另外醫(yī)學(xué)生較多，讓每個實習(xí)學(xué)生都進行諸如氣管插管這一類風(fēng)險很大的侵入性操作是不可能的，因此，ICU都有一個示教室，可以用多媒體幻燈進行教學(xué)，通過這種直觀、生動、形象的方式幫助醫(yī)學(xué)生將理論知識和臨床具體情況有機的結(jié)合起來，大大提高醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力。例如將氣管插管或心肺復(fù)蘇影像再配合適當(dāng)?shù)闹v解，使得學(xué)生對ICU的有創(chuàng)性操作有了直觀的認識，可以大大提高實習(xí)生的臨床技能。

5　實習(xí)生臨床技能的培訓(xùn)

ICU是臨床技能操作較多的科室，如血氣分析、中心靜脈壓及有創(chuàng)動脈壓測定、氣管插管及呼吸機基本應(yīng)用等。對于諸多的臨床技能，采用多媒體強化臨床理論教學(xué)、臨床實習(xí)指導(dǎo)下操作、發(fā)現(xiàn)問題，問題反饋解答等多步驟，循序漸進，把抽象的理論知識與臨床工作中危重患者實際情況及ICU相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備操作有機結(jié)合，理論和實踐相結(jié)合，提高醫(yī)學(xué)生臨床工作能力。對于呼吸機的應(yīng)用，帶教老師先安排幻燈教學(xué)，工作之余讓學(xué)生閱讀相關(guān)呼吸治療等書籍，臨床工作中在呼吸機旁邊演示邊講解，手把手帶領(lǐng)學(xué)生操作，讓學(xué)生熟悉呼吸機的結(jié)構(gòu)，面板的控制，參數(shù)的設(shè)置等，待學(xué)生熟悉后讓其獨立操作。

6　整體思維能力的培養(yǎng)

重癥醫(yī)學(xué)往往涉及多臟器、多學(xué)科，危重癥患者往往同時存在多系統(tǒng)病變，因此危重癥醫(yī)學(xué)更注重整體的監(jiān)測與治療過程，強調(diào)整體思維。以急性胰腺炎為例，急性胰腺炎是消化科的急腹癥，早期可以引起全身炎性反應(yīng)，各個臟器的炎性反應(yīng)過重，可以出現(xiàn)呼吸衰竭如急性呼吸窘迫綜合征，急性腎功能衰竭等其他臟器功能衰竭，同時腹腔大量滲出及炎性反應(yīng)出現(xiàn)毛細血管滲漏綜合征，大量液體滲漏到組織間隙，有效循環(huán)血容量下降，可以出現(xiàn)低血容量性休克；后期腹腔感染可以出現(xiàn)感染性休克及消化道功能衰竭，彌散性血管內(nèi)凝血甚至多臟器功能衰竭。因此，在積極治療急性胰腺炎外，還必須強力抗感染、抗休克，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，兼顧各臟器功能尤其是呼吸系統(tǒng)及腎功能的維護。這就要求醫(yī)師具有整體思維能力，抓住主要矛盾，分清病情的輕重緩急，把患者作為一個整體而不是局部來治療。

重癥醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，不論對于臨床實習(xí)帶教老師還是臨床實習(xí)學(xué)生都面臨很大的挑戰(zhàn)，作為帶教老師，應(yīng)不斷提高自身學(xué)術(shù)水平，在臨床工作中摸索合適的教學(xué)方法，通過在ICU的臨床實習(xí)努力培養(yǎng)高素質(zhì)的危重癥醫(yī)學(xué)人才。

［1］ 張云，王琰，魏學(xué)武，等.醫(yī)學(xué)院校枟重癥醫(yī)學(xué)枠課程建設(shè)的探討［J］.中國科技信息，2012（8）:251.

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］23號重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）［S］.2009-02-13.

［3］ 薛東波，張偉輝，武林楓.注重創(chuàng)新與實踐加強本科生畢業(yè)實習(xí)教學(xué)［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2004，12（1）:76-77.

［4］ 武鋼，桑顯富，鮑光欣.培養(yǎng)學(xué)生急診臨床思維能力的思考與對策［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，1999，17（4）:198-199.

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1671-8194（2015）24-0295-02