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    小腦幕切跡區(qū)靜脈的顯微解剖及三維可視化研究

    2018-11-21 13:20:22何祖江唐軍姜云傳唐小標(biāo)韓利軍歐陽光
    中國社區(qū)醫(yī)師 2018年21期
    關(guān)鍵詞:三維重建

    何祖江 唐軍 姜云傳 唐小標(biāo) 韓利軍 歐陽光

    摘要 目的:探索小腦幕切跡區(qū)周邊主要靜脈的分布走行,為臨床、基礎(chǔ)教學(xué)提供解剖學(xué)資料。方法:采用明膠一氧化鉛標(biāo)識技術(shù)進(jìn)行血管標(biāo)識,通過CT掃描及電腦數(shù)碼三維成像技術(shù)對小腦幕切跡區(qū)深靜脈進(jìn)行測量與觀察。結(jié)果:小腦幕切跡區(qū)周邊主要靜脈為大腦深靜脈系統(tǒng)(Galen靜脈系),由Galen大靜脈、小Galen靜脈、基底靜脈及其各自的屬支組成。小腦幕切跡的后間隙有大腦內(nèi)靜脈、基底靜脈及屬支。結(jié)論:臨床上腦靜脈瘤多發(fā)生于小腦幕切跡區(qū),術(shù)前須了解大腦深靜脈系與病灶的關(guān)系,制定個性化手術(shù)方案。

    關(guān)鍵詞 小腦幕切跡;腦靜脈;顯微解剖;三維重建

    小腦幕切跡是指小腦幕切跡緣周圍的區(qū)域。大腦深靜脈系統(tǒng)(Galen靜脈系)由Galen大靜脈、Galen小靜脈、基底靜脈及其各自的屬支組成,小腦幕切跡的后間隙有大腦內(nèi)靜脈、基底靜脈及屬支,注入大腦大靜脈后在胼服體壓部后下方向匯入直竇。2002年我國解剖學(xué)家采用的一種全新的血管標(biāo)識技術(shù)[1,2],從“中國數(shù)字人(CDH)”數(shù)據(jù)集重構(gòu)出部分人體血管,為“數(shù)字人(DH)”在血管數(shù)據(jù)的重建方面做出了重大貢獻(xiàn)[3],有報道,其已成功應(yīng)用于盆腔、頜面部等的血管三維重建[4,5]因此本研究采用明膠一氧化鉛標(biāo)識技術(shù)進(jìn)行血管標(biāo)識、CT掃描及電腦圖像處理,對小腦幕切跡周圍靜脈血管進(jìn)行觀察,探索建立小腦幕切跡區(qū)域主要靜脈的可視化模型,為臨床應(yīng)用、科研及基礎(chǔ)教學(xué)提供相關(guān)解剖學(xué)資料。

    資料與方法

    小腦幕切跡區(qū)靜脈的顯微解剖:20例(40側(cè))正常成人頭頸部標(biāo)本,用溫生理鹽水將頸內(nèi)靜脈內(nèi)的血栓沖洗干凈。經(jīng)頸內(nèi)靜脈灌注藍(lán)色乳膠,放置3d后將標(biāo)本固定在手術(shù)操作臺上,去掉顱蓋后,經(jīng)枕下正中和右側(cè)枕下切口模擬枕下經(jīng)幕下小腦上入路和小腦幕上入路,在肉眼和手術(shù)顯微鏡下逐步由淺人深逐層解剖[6],觀測并記錄小腦幕切跡區(qū)域靜脈的外徑、屬支及變異情況。

    小腦幕切跡區(qū)靜脈鑄型:15例正常成人頭頸部標(biāo)本(新鮮),將頭后仰,在下頜骨底水平截斷頸部,用咬骨鉗去掉頸椎橫突孔,充分暴露椎靜脈,以便插管,在寰椎兩側(cè)前頸內(nèi)靜脈插管。在一側(cè)頸內(nèi)靜脈用溫生理鹽水進(jìn)行沖洗,直至另一側(cè)頸內(nèi)靜脈流出液體干凈為止[7]。加壓注入過氯乙烯一牙托材料的混合填充造影劑(自凝牙托粉40g,自凝牙托水55mL,20%過氯乙烯25mL,鄰苯二甲酸二丁酯20mL,氧化鉛25g,藍(lán)色油畫顏料適量),30min后從兩側(cè)頸內(nèi)動脈灌注70%的酒精防腐固定[8]。分別進(jìn)行放射顯影和CT連續(xù)掃描,對顱腔血管進(jìn)行三維重建后,剔除顱外多余的軟組織,小心分離顱蓋骨,暴露硬腦膜后在距上矢狀竇2cm處剪開硬腦膜,暴露端腦后將標(biāo)本放人常溫的Ca(OH)2飽和的乙醇堿腐蝕液中進(jìn)行腐蝕[9],清除多余的腦組織(非小腦幕切跡區(qū)的血管鑄形也保留,用于教學(xué)),觀察小腦幕切跡區(qū)靜脈屬支及變異情況。

    血管造影及三維重建:15例新鮮成人頭部標(biāo)本,首先行CT掃描,掃描后進(jìn)行靜脈鑄形灌注操作,再分別進(jìn)行放射顯影和CT連續(xù)掃描,掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics軟件,采用表面遮蓋顯示法(SSD)對顱腦組織、小腦幕、小腦幕切跡區(qū)域血管和小腦幕切跡區(qū)域輪廓進(jìn)行三維重建與可視化顯示,觀察它們的三維毗鄰系。

    結(jié)果

    Galen大靜脈(大腦大靜脈)粗短[10],在胼膝體壓部上方,由左右Galen小靜脈匯合后在小腦幕切跡中點(diǎn)處與下矢狀竇由前下往后上注入直竇前部,長度(9.8±4.7)mm,外徑(4.8±1.1)mm。

    大腦內(nèi)靜脈(小Galen靜脈)在第三腦室頂上方中間帆內(nèi),起始于室間孔后上緣室管膜下,主要由脈絡(luò)膜靜脈、丘腦紋狀體靜脈、丘腦上靜脈、側(cè)腦室靜脈和透明隔靜脈匯合而成[20側(cè)(50%)],或者其中2條13側(cè)(32.5%)匯合而成,其他匯合形式7側(cè)(17.5%),向后行走,左右各一,在第三腦室后方,胼服體壓部前下匯合成一條大腦大靜脈。兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈之間未發(fā)現(xiàn)吻合支。長度(32.9±7.3)mm,外徑(3.1±0.4)mm。

    基底靜脈(Rosenthal基底靜脈)從前穿質(zhì)周圍開始,走向后內(nèi)側(cè),到腳間窩外側(cè),大腦腳向后上方行,行經(jīng)內(nèi)側(cè)膝狀體與外側(cè)膝狀體之間注入Galen大靜脈RO基底靜脈的匯流常見變異,可匯入小Galen靜脈、直竇、橫竇、中腦外側(cè)靜脈[12]。基底靜脈長度(35.4±6.5)mm,直徑(1.42±0.4)mm?;嘴o脈多匯入大腦大靜脈(36側(cè)),匯入小腦幕竇2側(cè),匯入巖靜脈2側(cè)。

    討論

    Galen靜脈系是收集大腦半球?qū)嵸|(zhì)深部靜脈血的靜脈系統(tǒng),主要收集室周腦組織及部分小腦等深處的靜脈血,在小腦幕切跡后區(qū)匯聚成大腦大靜脈,匯入直竇。本研究通過標(biāo)本觀察及電腦三維重建研究,發(fā)現(xiàn)Galen小靜脈表現(xiàn)為雙干型,走行過程中存在變異,有些呈平行關(guān)系,有些呈上下位關(guān)系,之間沒有吻合支,對血液回流受阻的耐受力較低[13],注入大腦大靜脈。左右基底靜脈與其屬支之間有豐富的靜脈網(wǎng)吻合,變異大,在中腦頭端和間腦尾端之間吻合成靜脈環(huán),有較強(qiáng)的血液回流受阻的分流代償能力。

    國外文獻(xiàn)報道,大腦大靜脈阻塞時可以建立有效的代償循環(huán)通道,可形成“腦內(nèi)吻合靜脈”和“腦外吻合靜脈”,因此,臨床上腦靜脈瘤多發(fā)生于此處,而手術(shù)中仍要盡可能保留Galen靜脈系統(tǒng)。從觀察研究結(jié)果可以看出,Galen靜脈及其屬支的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且變異性較大,因此,在做小腦幕切跡區(qū)手術(shù)前,須行顱腦CTV、DSA、MRV血管造影,這樣可以有效顯示Galen靜脈系統(tǒng),有效了解大腦深靜脈系與病灶的關(guān)系,了解代償通道,制定個性化設(shè)計手術(shù)方案是很有必要的,對于診斷和提高手術(shù)成功率具有重要的臨床意義。

    參考文獻(xiàn)

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