患者自控鎮(zhèn)痛在術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用研究進(jìn)展

魏永強(qiáng)

摘要 患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，雖然在鎮(zhèn)痛質(zhì)量控制方法、臨床管理模式以及監(jiān)控手段等環(huán)節(jié)還存在進(jìn)一步完善的空間，但在患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用，有著廣闊的應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞 患者自控鎮(zhèn)痛；應(yīng)用；進(jìn)展

術(shù)后疼痛是機(jī)體對(duì)手術(shù)造成的組織損傷產(chǎn)生的復(fù)雜的生理反應(yīng)，其對(duì)機(jī)體的影響是全方位的，涉及呼吸、循環(huán)、消化以及泌尿等各個(gè)系統(tǒng)。患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術(shù)的出現(xiàn)改變了原有的鎮(zhèn)痛模式，拓寬了醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛管理的認(rèn)知，在臨床術(shù)后疼痛管理中取得了較為滿意的效果。

PCA技術(shù)的原理

PCA技術(shù)是使用微電腦按照設(shè)定的程序來(lái)進(jìn)行，使用前根據(jù)患者的臨床實(shí)際情況對(duì)各項(xiàng)參數(shù)預(yù)先設(shè)定，由患者在安全、有效的范圍內(nèi)自行控制鎮(zhèn)痛藥物供給的鎮(zhèn)痛方式。當(dāng)患者感到疼痛難以忍受時(shí)，按鎮(zhèn)痛泵的給藥按鈕，鎮(zhèn)痛藥物就會(huì)通過(guò)控量裝置穩(wěn)速、均勻地進(jìn)入患者體內(nèi)，達(dá)到減輕和解除患者疼痛的目的[1]。

常用藥物和給藥途徑

常用藥物：常用的藥物有阿片類、非甾體類、非阿片類以及局部麻醉藥。①嗎啡：為靜脈途徑PCA最常用的阿片類藥物。嗎啡主要由腎臟代謝，因此對(duì)于腎功能受損和老年患者可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。其靜脈途徑PCA不良反應(yīng)較多，包括惡心、嘔吐，尿潴留等。②芬太尼：鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)，不良反應(yīng)也比較小，臨床應(yīng)用比較廣泛。而舒芬太尼作為芬太尼的衍生物，蓄積不明顯、清除快，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)于芬太尼而呼吸抑制效應(yīng)較弱，是較為理想的鎮(zhèn)痛藥物r2l。③氟比洛芬醋脂微球注射液：為一種新型非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，對(duì)其所包裹的藥物可以進(jìn)行定向釋放，易于跨越細(xì)胞膜從而促進(jìn)藥物吸收，進(jìn)一步縮短起效時(shí)間，可通過(guò)向手術(shù)切口及炎性部位定向釋放而發(fā)揮作用。④丁丙喏啡：為阿片受體激動(dòng)一拮抗劑，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度中等，藥效持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，臨床使用中無(wú)明顯的呼吸抑制，且成癮性極少見(jiàn)，臨床上也有一定范圍的應(yīng)用。⑤局部麻醉藥：臨床可單獨(dú)使用，也可以聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥用于硬膜外腔，神經(jīng)阻滯或局部浸潤(rùn)。其鎮(zhèn)痛效果更為確切，藥效持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)，臨床常用的有布比卡因和羅哌卡因。

給藥途徑：①靜脈給藥：該種途徑一般起效較快，藥物用量較其他途徑大，可供選擇的鎮(zhèn)痛藥物范圍較寬，阿片類藥物、非甾體抗炎藥物可以單獨(dú)或聯(lián)合使用。靜脈通路PCA使患者容易受到感染，其引起的靜脈炎發(fā)病率約7%-9%；此外，靜脈通路PCA泵的束縛會(huì)限制患者的床上移動(dòng)和下地活動(dòng)范圍，可能會(huì)影響恢復(fù)功能或?qū)е滦g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。②硬膜外腔給藥：阿片類藥物、局部麻醉藥物可經(jīng)此途徑單獨(dú)或聯(lián)合用藥，臨床上在腹部、骨科及開(kāi)胸等手術(shù)后的疼痛管理中較為常用。③經(jīng)導(dǎo)管周圍神經(jīng)給藥：僅適用于局麻藥和部分阿片類藥物，此種途徑安全性較好、不良反應(yīng)小，鎮(zhèn)痛效果也較理想。④皮下給藥：適用于阿片類藥物，聯(lián)合局部麻醉藥使用可以達(dá)到減輕局部刺激、加快藥物吸收速度、提高藥物利用率的效果。⑤電離子導(dǎo)入給藥：此途徑的原理是利用電流驅(qū)動(dòng)藥物離子穿透皮膚進(jìn)入血液循環(huán)，臨床上利用芬太尼經(jīng)皮離子導(dǎo)入用于術(shù)后疼痛管理。

常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理

惡心、嘔吐：是臨床工作中最常見(jiàn)的患者鎮(zhèn)痛后并發(fā)癥，該種并發(fā)癥的發(fā)生跟患者的年齡、手術(shù)情況等多種因素有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)在PCA時(shí)加入氟哌利多，可以減少惡心、嘔吐發(fā)生率，減輕其嚴(yán)重程度。

呼吸抑制：進(jìn)行PCA時(shí)其潛在的最大的風(fēng)險(xiǎn)為呼吸抑制，發(fā)生率與阿片類藥物的劑量密切相關(guān)。一般預(yù)防措施為術(shù)后對(duì)患者的血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)患者情況與嘴唇顏色進(jìn)行密切觀察，一旦出現(xiàn)呼吸抑制相關(guān)癥狀時(shí)立即進(jìn)行處理。

低血壓：?jiǎn)岱鹊人幬镞M(jìn)入人體后可加快組胺的釋放速度，造成外周血管擴(kuò)張進(jìn)而引起患者出現(xiàn)低血壓。鎮(zhèn)痛中出現(xiàn)低血壓時(shí)，一般進(jìn)行24h心電監(jiān)護(hù)，降低使用的局部麻醉藥物濃度或者減慢用藥速度；對(duì)于血壓較基礎(chǔ)血壓低20%或更嚴(yán)重者，可予以停用鎮(zhèn)痛藥、快速補(bǔ)液等措施。

尿潴留：在使用阿片類藥物后，可與患者脊髓中的阿片受體發(fā)生反應(yīng)，減弱逼尿肌收縮力量從而導(dǎo)致尿液潴留。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在鎮(zhèn)痛藥物中加入一定劑量的新斯的明能夠降低下肢術(shù)后尿潴留發(fā)生率[3]。

瘙癢：椎管內(nèi)使用阿片類藥物引起瘙癢發(fā)生率約60%，機(jī)制目前尚不清楚，似乎與激活三叉神經(jīng)根處的阿片受體有關(guān)。有研究者發(fā)現(xiàn)[4]，術(shù)后通過(guò)靜脈途經(jīng)使用納洛酮、氟哌利多等藥物，能夠有效地降低阿片類藥物誘發(fā)的瘙癢發(fā)生率。

PCA技術(shù)新進(jìn)展

自PCA技術(shù)應(yīng)用于臨床后，為了效果更好、創(chuàng)傷更小、給藥方案更簡(jiǎn)化，對(duì)于鎮(zhèn)痛藥物、方式以及設(shè)備的研究從未停止。這些措施包括：舌下含服、霧化吸入、滴鼻和口服PCA的新模式[5]。這些系統(tǒng)不需要醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)編程，從而消除了出現(xiàn)編程和用藥錯(cuò)誤的可能性，縮短了用藥準(zhǔn)備時(shí)間，同時(shí)減少靜脈給藥途徑并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

展望

目前，術(shù)后患者PCA技術(shù)在臨床已經(jīng)得到廣泛和深人地開(kāi)展，其對(duì)增加患者術(shù)后舒適度和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)都具有重要的意義。術(shù)后鎮(zhèn)痛的困難之處在于不僅僅要減輕患者的疼痛，還要盡可能預(yù)防和減少相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥，以保證患者的醫(yī)療安全。目前沒(méi)有任何一種藥物或者給藥方法能夠確保對(duì)所有類型的疼痛達(dá)到理想的控制效果，研究者們認(rèn)為多種藥物聯(lián)合，多部門(mén)協(xié)作以及多種鎮(zhèn)痛方式相互協(xié)同，才是提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和患者滿意度的趨勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

[1]韓杰，石翊颯.自控鎮(zhèn)痛在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15（2）：114-117.

[2]馮鵬玖，曹曉晟.術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛的管理現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（6）：692-694.

[3]周燕軍，洪昀，饒躍峰，等.手術(shù)后疼痛的臨床治療藥物進(jìn)展[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（19）：12-14.

[4]唐帥，黃宇光.術(shù)后鎮(zhèn)痛理念新跨越：從超前鎮(zhèn)痛到預(yù)防性鎮(zhèn)痛[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2014，5（1）：106-109.

[5]李君，裴皓.術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，9（9）：570-571.