醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法主要優(yōu)缺點(diǎn)初探

王昊 朱寶良 張麗梅

摘要：隨著我國醫(yī)療體系的快速發(fā)展，對于醫(yī)保支付方式的改革也在不斷深化。通過采用點(diǎn)數(shù)法能夠有效的強(qiáng)調(diào)相對價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)?？傤~的控制更加的準(zhǔn)確。本文通過針對醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法進(jìn)行相關(guān)研究，明確醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法的意義和作用，并且進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法的水平不斷提升。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方式；主要優(yōu)點(diǎn)；不足

引言：

在2017年，唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局開展了病組點(diǎn)數(shù)法支付方式的改革研究，重點(diǎn)針對總額預(yù)算條件下按照服務(wù)的疾病診斷進(jìn)行分組。通過總額預(yù)算確定并組分組幾點(diǎn)數(shù)合理分配預(yù)算基金，強(qiáng)化醫(yī)療考核的改革思路，能夠有效的促進(jìn)科學(xué)編制年度醫(yī)?；痤A(yù)算總額，實(shí)施精準(zhǔn)基金控制。提高醫(yī)保支付并組點(diǎn)數(shù)法的精準(zhǔn)付費(fèi)模式，改善醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為的精細(xì)化管理。

一、醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法的內(nèi)涵

醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法也被稱為病種分值付費(fèi)，越來越多的省市開始采用這種方法進(jìn)行付費(fèi)。通過點(diǎn)數(shù)法能夠轉(zhuǎn)變醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院之間的談判方式，從行政角度來解決醫(yī)保額度分配的問題。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更加主動的參與到指標(biāo)分配之中。通過點(diǎn)數(shù)法，可以增強(qiáng)醫(yī)院因病施治、合理檢查、合理用藥，提高了醫(yī)保基金使用效率，醫(yī)保與醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了“雙贏”。事實(shí)上，無論“直分法”還是“點(diǎn)數(shù)法”，人社部有關(guān)人士均將之歸入醫(yī)保總額控制的范疇?！皩?shí)施以總額控制為基礎(chǔ)的支付制度改革，其首要目標(biāo)就是控制支出規(guī)模，保障收支平衡?！敝Ц斗绞降暮诵脑谟趯?shí)現(xiàn)基金的平衡。在確保平衡之后，醫(yī)保支付一定要購買到有質(zhì)量的服務(wù)、有效的服務(wù)。通俗的說，醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法與之前的醫(yī)保支付方式相比較具有較大差別。不僅能夠?qū)⒂邢薜馁Y金應(yīng)用在關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，而且還能夠保證醫(yī)保費(fèi)用管理更加的精細(xì)化。根據(jù)人社部統(tǒng)計(jì)，從2015年開始，醫(yī)?；鹬С龅脑鲩L率首次低于基金收入的增長率。專家認(rèn)為，醫(yī)保支付制度改革以控費(fèi)為目標(biāo)無可厚非，但絕非唯一目標(biāo)。

二、醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法的主要優(yōu)點(diǎn)

（一）避免過度醫(yī)療

在醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法的條件下，醫(yī)院的結(jié)算總額與醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)點(diǎn)數(shù)具有正相關(guān)性，并且能夠保證成本降低和服務(wù)量較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得收益。通過這樣的支付方式能夠鼓勵(lì)醫(yī)院根據(jù)患者的實(shí)際需求提供相關(guān)的服務(wù)，避免過度醫(yī)療的情況，盡可能的降低患者的醫(yī)療成本。

（二）完善內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制

通過醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法不僅可以模糊了病種費(fèi)用以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系，而且還能夠通過病種分值的方式針對各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)?；鹬Ц兜念~度，這樣就能夠?qū)^(qū)域內(nèi)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)籌管理。任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲利的情況都與醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的規(guī)范程度具有正相關(guān)關(guān)系，而且任何一家機(jī)構(gòu)存在不合理的診療行為都會損害其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，這樣也就相當(dāng)于將所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合成為統(tǒng)一整體，所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以針對其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)控，彼此形成相互監(jiān)督、相互制約的命運(yùn)共同體。由于各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間屬于內(nèi)部管理，所以內(nèi)部的臨床路徑、技術(shù)難度、診療理念、藥品器械的使用信息更加的公開透明，也能夠提高內(nèi)部監(jiān)控的效果。

（三）醫(yī)療分級

隨著我國醫(yī)療分級體系建設(shè)的不斷完善，在很大程度上提高了醫(yī)療的整體水平。但是在很多情況下，由于病人的特殊心理需求，導(dǎo)致很多的大醫(yī)院容納了過多簡單疾病患者，這樣的情況不僅造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，而且還會導(dǎo)致整體的醫(yī)療水平下降。而通過醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法能夠?qū)⒓膊∵M(jìn)行點(diǎn)數(shù)劃分，保證了大醫(yī)院診治復(fù)雜疾病，而小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治簡單的醫(yī)療疾病。

（四）提升內(nèi)部競爭

同樣的級別醫(yī)院在醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)環(huán)境下，如果服務(wù)水平存在較大的差距會面臨著不同的醫(yī)保預(yù)算壓力。所以必須要積極提高自身的醫(yī)療服務(wù)水平，吸納更多的患者，有效緩解醫(yī)保預(yù)算壓力，進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體水平，形成循序漸進(jìn)的良性競爭機(jī)制。

三、醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法存在的潛在威脅

（一）等級系數(shù)差別過大違背了初衷

由于醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法主要的概念就是在原有的醫(yī)保體系基礎(chǔ)之上，通過增加等級系數(shù)的概念實(shí)現(xiàn)了同一個(gè)病種平均分乘以等級系數(shù)之積，為該病種在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的分值。在這種情況下，同一個(gè)病種肯定會出現(xiàn)基層費(fèi)用比三級醫(yī)院的費(fèi)用要低很多的情況。而且醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和住院環(huán)境也會存在較大差距。如果同一病種在三級機(jī)構(gòu)結(jié)算體系之中的差別過大，但是同一地區(qū)的物價(jià)水平、人力資源以及藥品價(jià)格卻趨于一致，導(dǎo)致很多的三級醫(yī)院會截?cái)嘁欢t(yī)院的患者，這樣與醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的初衷存在差異。另外一二級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會由于某些疾病在住院治療的過程中超出了醫(yī)?；鸬闹Ц额~度，所以無法有效的開展診療活動，最終導(dǎo)致整體的醫(yī)療服務(wù)水平逐漸弱化。

（二）更可能尋求預(yù)算外收入

通常情況下，醫(yī)保只針對辦理過醫(yī)保的患者生效，對于非醫(yī)?；颊吆蜕瘫；颊卟皇艿郊s束，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求額外的預(yù)算收入的方式就是通過優(yōu)先接待非醫(yī)保患者和商?；颊邅硖岣咦陨淼氖杖胨剑兿嗟南魅趿酸t(yī)?；颊呔歪t(yī)的質(zhì)量，導(dǎo)致醫(yī)?；颊叩木驮\時(shí)間過長。例如在德國，通過引入預(yù)算預(yù)約之后醫(yī)保人群的就診率會呈現(xiàn)明顯下降的趨勢，而私人醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)會呈現(xiàn)明顯的就診率上升。主要的原因在于醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法對于預(yù)算約束的應(yīng)對策略能夠直接影響病人的結(jié)構(gòu)，而且在醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)過程中，法定醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)在預(yù)約等待時(shí)間方面會出現(xiàn)明顯變長的缺點(diǎn)。

結(jié)論：

本文通過對于醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法進(jìn)行全面深入的解讀，明確了醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法的主要優(yōu)缺點(diǎn)，并且針對性的提出解決對策。同時(shí)借鑒國外保點(diǎn)數(shù)法的運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)我國醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法能夠穩(wěn)步發(fā)展。

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