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    都是抗栓藥,為何使用不一樣

    2018-11-21 19:41:34劉祖春
    家庭醫(yī)藥 2018年11期
    關(guān)鍵詞:抗凝血抗凝劑腦梗塞

    劉祖春

    【生活實例】

    年初,老張突發(fā)腦梗塞。治療期間,醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他存在“心房顫動”。醫(yī)生推測,這可能是引起老張腦梗塞的元兇。經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和心臟科醫(yī)生共同會診,建議老張使用抗凝劑治療。老張很疑惑地問醫(yī)生:“我已經(jīng)在使用抗凝劑,為什么還要用?”原來老張一直在使用阿司匹林,他誤將抗血小板藥物阿司匹林當(dāng)成“抗凝劑”了。

    實際上,盡管抗血小板藥物和抗凝劑的最終目的都是防止血栓形成,但兩者并不一樣。

    臨床上常用的抗血栓藥主要包括抗凝血藥、抗血小板藥和溶栓藥(纖維蛋白溶解藥)3類。血栓的形成有兩種情況,一種是由于疾病病理生理變化,造成血流緩慢或停滯,引起纖維蛋白凝固、血栓形成,這種類型的血栓多發(fā)生于靜脈系統(tǒng);另一種則因血管內(nèi)皮受損,血小板發(fā)生黏附、聚集和形成血小板栓子,這種類型的血栓多發(fā)生在動脈系統(tǒng)(有內(nèi)皮受損)。對于前者,可用抗凝血藥防治;對于后者,則可用抗血小板藥。也就是說,抗凝血藥與抗血小板雖然都是抗血栓藥,但抗栓機(jī)制不同。溶栓藥則主要用于急性心肌梗死、腦梗塞后,溶解已形成的血栓。

    抗凝血藥:阻止血液凝固

    代表藥物:華法林

    抗凝治療是針對血液凝固過程進(jìn)行的治療。血液凝固過程是一個復(fù)雜的蛋白質(zhì)水解活化連鎖反應(yīng),有12個凝血因子及多種酶的參與,最終使血液變成血凝塊。抗凝治療是通過影響血液凝固過程中某些凝血因子,并在一定程度阻止血液凝固,以達(dá)到防治血栓性疾病的目的。具體機(jī)制是:華法林為香豆素類藥物,其結(jié)構(gòu)與維生素K相似,能對抗維生素K參與4種凝血因子的合成作用,使具有活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ不能合成,而起到抗凝作用。

    血栓形成,如靜脈血栓或者心房顫動的血栓,除了手術(shù)和損傷原因,還多與血流緩慢、局部血液形成渦流等有關(guān)。這類血栓會隨血液移動到其他部位,導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果,如下肢深靜脈血栓會導(dǎo)致肺栓塞、猝死,而心房顫動的血栓脫落則可發(fā)生嚴(yán)重的腦梗塞。對于這類患者需要用抗凝藥物,防止血栓形成。目前臨床上,抗凝藥物主要用于心臟相關(guān)手術(shù)、心導(dǎo)管介入治療、心臟導(dǎo)管檢查、腦血管導(dǎo)管造影檢查、血液透析、人工腎的預(yù)防性抗凝治療,以及心房顫動預(yù)防血栓發(fā)生等。

    【提醒】服華法林,需定期監(jiān)測血液凝血指標(biāo)(INR)

    華法林是一個經(jīng)典的抗凝藥物,可以有效降低房顫患者的腦梗塞。但用藥過量易引起自發(fā)性出血。服藥期間,患者必須監(jiān)測凝血機(jī)制中PT(血漿凝血酶原時間)和INR值(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值),根據(jù)INR來調(diào)整藥物劑量,以免劑量過高導(dǎo)致出血,或減量過低則沒有效果。現(xiàn)在,國內(nèi)已經(jīng)有新型的口服抗凝藥物,如利伐沙班(商品名:拜瑞妥)和達(dá)比加群酯(商品名:泰畢全)。新型口服抗凝藥物不用監(jiān)測INR,比較安全,有效性和華法林差不多,但價格昂貴。

    抗血小板藥物:防止動脈血栓形成

    代表藥物:阿司匹林

    通常,血小板在凝血過程的啟動和血凝塊發(fā)展過程中起著非常重要的作用。當(dāng)動脈內(nèi)膜斑塊破裂或者人體出現(xiàn)傷口時,首先是血小板被激活,之后誘發(fā)凝血過程??寡“逅幬镏饕峭ㄟ^各種途徑達(dá)到抑制血小板聚集等目的。

    目前,臨床的抗血小板藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷,主要用于動脈相關(guān)血栓疾病,例如,心肌梗死或者腦梗塞的預(yù)防和治療。冠心病等動脈粥樣硬化或者各種動脈支架植入以后,通常采用抗血小板治療。

    【提醒】有胃腸道疾病者慎用阿司匹林

    阿司匹林主要通過抑制體內(nèi)花生四烯酸代謝途徑,最終抑制血小板黏附、聚集和分泌功能。具體機(jī)制是:花生四烯酸是合成PGH2(Ⅱ類前列腺素)母體,PGH2在血小板內(nèi)血栓素A2(TXA2)合成酶作用下,可將PGH2轉(zhuǎn)變?yōu)門XA2。TXA2具有強(qiáng)烈的促凝作用,它使血小板聚集,并和纖維蛋白交聯(lián)最終導(dǎo)致血栓形成。服用阿司匹林,就是通過阿司匹林的乙酰基使血小板內(nèi)TXA2合成酶乙?;?,乙酰化后的TXA2酶失去了活性,引起TXA2生成減少,從而抑制血栓的發(fā)生和發(fā)展。

    但是,阿司匹林是一種非甾體類抗炎藥,對胃腸黏膜存在一定的刺激性,會直接損傷胃黏膜,抑制對胃黏膜具有保護(hù)作用的前列腺素合成,干擾胃黏膜屏障的形成,從而引起消化道出血。因此,若患者有明確的胃腸道疾病,一般不建議服用該類藥物。必須服用時,需要同時要用胃黏膜保護(hù)劑,并嚴(yán)密監(jiān)測。

    總之,抗凝劑和抗血小板治療,雖然都可以抗血栓,但是屬于不完全一樣的概念。抗凝藥物使用以后,血液凝固受到明顯影響,需要醫(yī)生仔細(xì)評估后再使用,并小心監(jiān)測;抗血小板藥物只影響血小板,出血風(fēng)險相對較低,相對安全。

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