赴馬里維和部隊(duì)二級(jí)醫(yī)院門診疾病譜的回顧性分析

辛 寧，王 鑫，唐 靜

［作者單位］250031山東濟(jì)南，原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院胸外科（辛寧），呼吸科（王鑫），重癥醫(yī)學(xué)科（唐靜）

據(jù)《聯(lián)合國維和行動(dòng)衛(wèi)勤保障手冊(cè)》，維和二級(jí)醫(yī)院主要任務(wù)是隨時(shí)為任務(wù)區(qū)內(nèi)傷病員提供及時(shí)、快捷、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)［1］。2017年5月，筆者赴馬里加奧（GAO，Mali）地區(qū)執(zhí)行第五批中國赴馬里維和醫(yī)療任務(wù)，為聯(lián)合國馬里多層面綜合穩(wěn)定特派團(tuán)（簡(jiǎn)稱聯(lián)馬團(tuán)）東戰(zhàn)區(qū)的軍人及聯(lián)合國當(dāng)?shù)毓蛦T，提供醫(yī)療服務(wù)。該文對(duì)2017年6月1日—2018年4月30日中國二級(jí)醫(yī)院的門診就診病歷進(jìn)行完整收集并作回顧性分析，了解該時(shí)間段內(nèi)聯(lián)馬團(tuán)東戰(zhàn)區(qū)發(fā)病情況，并為后續(xù)赴馬里維和部隊(duì)醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)及方向提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象為2017年6月1日—2018年4月30日在聯(lián)馬團(tuán)東戰(zhàn)區(qū)中國二級(jí)醫(yī)院門診就診患者，共計(jì)5969例。其中軍人4955例（83%），男 4762例，女 193例，年齡 21～55歲，平均34.1歲；聯(lián)合國當(dāng)?shù)毓蛦T1014例（17%），男928例，女86例，年齡31～69歲，平均39.6歲。

1.2 研究方法采用分類計(jì)數(shù)方法對(duì)中國二級(jí)醫(yī)院門診就診患者所患疾病進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)比較。

2 結(jié)果

2.1 門診就診患者疾病分布情況聯(lián)馬團(tuán)東戰(zhàn)區(qū)中國二級(jí)醫(yī)院門診就診患者中，外科疾病2721例，占45.6%；內(nèi)科疾病741例，占12.4%；口腔疾病1112例，占18.6%。

2.2 門診主要內(nèi)科疾病分布聯(lián)馬團(tuán)東戰(zhàn)區(qū)中國二級(jí)醫(yī)院門診就診患者中內(nèi)科患者共741例，除去聯(lián)合國入職健康查體61例，共680例。疾病每月分布見表1。

2.3 門診主要外科疾病分布聯(lián)馬團(tuán)東戰(zhàn)區(qū)中國二級(jí)醫(yī)院門診就診患者中外科患者共2721例，除去聯(lián)合國入職健康查體14例，共2707例。其中發(fā)病率前五位的是：眼科疾病1083例（40.01%），急性創(chuàng)傷 656例（24.23%），慢性骨病 217例（8.02%），皮膚病169例（6.24%），耳鼻喉科疾病100例（3.69%），其他疾病還包括泌尿系統(tǒng)疾病95例，痔瘡65例，婦科疾病64例，軟組織損傷37例，腸胃炎34例，腫瘤30例，闌尾炎30例，甲溝炎20例，肛周膿腫18例，囊腫14例，消化不良11例，咬傷13例，其他51例。

表 1 中國二級(jí)醫(yī)院門診內(nèi)科患者疾病分布

2.4 主要口腔科疾病分布聯(lián)馬團(tuán)東戰(zhàn)區(qū)中國二級(jí)醫(yī)院門診就診患者中口腔患者共1112例，其中部分患者患多種口腔疾病。其中齲齒801例，牙髓炎737例，殘根179例，阻生牙156例，牙齒缺損116例，牙周炎106例，牙齦炎151例，牙結(jié)石86例，智齒冠周炎78例，牙周膿腫32例，其他65例。

3 討論

中國二級(jí)醫(yī)院設(shè)立在馬里加奧聯(lián)馬團(tuán)東戰(zhàn)區(qū)超級(jí)營內(nèi)，主要是為來自17個(gè)國家共計(jì)6200余名維和官兵以及當(dāng)?shù)氐穆?lián)合國雇員提供基本醫(yī)療保障及緊急救治任務(wù)。維和官兵主要來自中國、孟加拉、塞內(nèi)加爾、柬埔寨、斯里蘭卡、埃及、乍得、尼日爾、馬里、多哥等17個(gè)國家。

3.1 維和二級(jí)醫(yī)院內(nèi)科門診主要疾病譜和發(fā)病原因上呼吸道感染、胃腸炎和皮膚病發(fā)病率最高。自10月開始，上呼吸道感染患者明顯增加，分析原因主要與當(dāng)?shù)貧夂蜃兓嘘P(guān)。馬里大部分地區(qū)位于熱帶，少部分位于亞熱帶，是典型的大陸性炎熱干燥氣候的國家。年平均氣溫為28~29℃，全年分熱季（3~5月）、雨季（6~10月）和凉季（11至次年 2月）。熱季氣溫最高達(dá)50℃以上，自10月份開始，逐漸進(jìn)入凉季，氣溫逐漸下降，夜間最低達(dá)10℃左右且晝夜溫差大，晝夜溫差最多可相差30℃，加之凉季氣候干燥，易于病毒傳播流行，上呼吸道感染發(fā)病率明顯高于熱季和雨季。

胃腸炎主要發(fā)病為入駐任務(wù)區(qū)初期和凉季伊始，分析原因主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)：（1）5、6月份為聯(lián)馬團(tuán)多數(shù)部隊(duì)輪換期，許多官兵初到任務(wù)區(qū)，尚不熟悉當(dāng)?shù)丨h(huán)境、飲食習(xí)慣，容易造成各種急慢性胃腸炎。（2）5、6月份為馬里當(dāng)?shù)赜昙境跏?，降水量較大，食物不易儲(chǔ)存，容易腐敗變質(zhì)，且氣候潮濕，利于細(xì)菌繁殖，如果誤食此類食物容易造成胃腸炎。（3）10、11月份為馬里凉季初始，氣候轉(zhuǎn)涼，受涼易引起胃腸炎，特別對(duì)于有慢性胃腸疾病的官兵，更易誘發(fā)急性發(fā)作。

皮膚病的發(fā)病各月份無明顯差別，主要以接觸性皮炎為主，其次為瘙癢癥，手癬、足癬患者少見。接觸性皮炎患者主要臨床表現(xiàn)為皮膚裸露部位邊界清楚的紅斑，伴瘙癢或灼痛。瘙癢癥患者臨床表現(xiàn)與國內(nèi)患者相似，主要為皮膚瘙癢，有蟻行感，全身性瘙癢癥表現(xiàn)為癢無定處，局限性主要表現(xiàn)為局部陣發(fā)性巨癢。馬里地區(qū)環(huán)境惡劣，氣候干燥，沙塵暴頻發(fā)，空氣中粉塵含量高，可能攜帶致病物質(zhì)，從而導(dǎo)致接觸性皮炎及瘙癢癥的發(fā)生。絕大部分皮膚病患者經(jīng)過對(duì)癥治療，均能得到很好的效果。

瘧疾主要流行于熱帶和亞熱帶，馬里任務(wù)區(qū)以惡性瘧發(fā)病最多，且癥狀多不典型。由表1可以看出二級(jí)醫(yī)院接診瘧疾患者主要集中在9月份，主要因?yàn)?月份為雨季，降雨量占全年90%以上，容易積水，為蚊蟲滋生提供了一定的條件。即使采取了消殺等預(yù)防措施，被蚊蟲叮咬仍不可避免。

3.2 維和二級(jí)醫(yī)院外科門診主要疾病譜和發(fā)病原因眼科相關(guān)疾病、急性創(chuàng)傷、慢性骨病發(fā)病率最高。眼科疾病主要為急慢性病毒性結(jié)膜炎或角結(jié)膜炎。急性病毒性角結(jié)膜炎在馬里任務(wù)區(qū)超級(jí)營內(nèi)一直較為多發(fā)，由于傳染性強(qiáng)，如控制不好，可由散在發(fā)病變成流行性發(fā)病。任務(wù)區(qū)本病的臨床表現(xiàn)與國內(nèi)患者臨床表現(xiàn)差異明顯，病程明顯偏長，一般均達(dá)3~4周，甚至1個(gè)月以上，而且程度偏重，更容易感染角膜，瞳孔區(qū)也常受累，患者往往感覺視力下降明顯。同時(shí)本病也更容易向眼內(nèi)擴(kuò)散，隨病程進(jìn)展多數(shù)患者伴發(fā)前葡萄膜炎。還有少數(shù)患者在病程中后期，角膜病變、前節(jié)炎癥均顯著改善甚至消退后，患者視力仍較差或者恢復(fù)至一定程度后難以再進(jìn)一步改善。

雖然眼科門診量在外科門診中占比最大，但外科門診最復(fù)雜的仍是各種急性創(chuàng)傷、慢性骨病的診治。急性創(chuàng)傷主要包括工作、運(yùn)動(dòng)、武器等造成的骨折、脫位、軟組織損傷、爆震傷及火器傷等。特別是各種爆震傷及火器傷，往往造成批量傷病員。傷員的出現(xiàn)具有突發(fā)性，且傷情復(fù)雜，前接后送傷員面臨安全威脅。6個(gè)月中，中國二級(jí)醫(yī)院共收治4批次共計(jì)25例火器傷及爆震傷，雖均圓滿完成救治任務(wù)，且得到聯(lián)馬團(tuán)司令表彰嘉獎(jiǎng)，但批量傷病員的救治流程仍需進(jìn)一步完善。

3.3 維和二級(jí)醫(yī)院口腔科門診主要疾病譜和發(fā)病原因齲齒，牙髓炎發(fā)病率最高。中國二級(jí)醫(yī)院主要為中國、孟加拉、塞內(nèi)加爾等17個(gè)國家的官兵提供醫(yī)療服務(wù)。絕大部分出兵國位于非洲大陸，國內(nèi)經(jīng)濟(jì)落后，醫(yī)療建設(shè)薄弱，且官兵口腔衛(wèi)生觀念差。這些官兵在國內(nèi)沒有常規(guī)的口腔醫(yī)療保健，或者即使有口腔疾病，但是由于醫(yī)療條件限制不能及時(shí)救治，有些甚至任其自然發(fā)展。這些維和官兵多年累積的口腔疾?。ㄖ饕憩F(xiàn)為齲齒，牙髓炎）在國內(nèi)無法得到醫(yī)療幫助，來到維和任務(wù)區(qū)由于就診便利而且中國二級(jí)醫(yī)院在馬里東戰(zhàn)區(qū)維和部隊(duì)中口碑一直很好，因此，中國二級(jí)醫(yī)院門診量除外科以外，口腔科門診量排在第二位。同時(shí)，由于絕大部分口腔患者在國內(nèi)未接受過任何口腔護(hù)理或口腔疾病的治療，造成口腔疾患病情復(fù)雜，難以處理，往往需多次治療才能得到預(yù)期效果。

4 體會(huì)

4.1 維和前的準(zhǔn)備工作應(yīng)充分在國內(nèi)籌建醫(yī)療隊(duì)集訓(xùn)期間應(yīng)該將健康教育、心理教育及政治教育相結(jié)合。另外應(yīng)做好各項(xiàng)醫(yī)療物資準(zhǔn)備。此次我二級(jí)醫(yī)院攜帶眼科藥品遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足任務(wù)區(qū)的需要，已多次從國內(nèi)申請(qǐng)補(bǔ)給，一定程度上影響了任務(wù)區(qū)眼科患者的診治。骨折所需鋼板、口腔器械盒等籌備階段雖已按照前幾批次需求充分準(zhǔn)備，但在任務(wù)區(qū)使用量已超過預(yù)期。因此應(yīng)該充分做好醫(yī)療藥品、耗材的攜帶種類及數(shù)量的評(píng)估準(zhǔn)備工作，保證在任務(wù)期內(nèi)必要充足的物資供給。

4.2 任務(wù)期內(nèi)門診各種常見疾病的應(yīng)對(duì)措施要到位維和部隊(duì)初到任務(wù)區(qū)，主要面臨水土不服、飲食習(xí)慣改變等困難，另外陌生的環(huán)境會(huì)使維和官兵處于強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，無疑會(huì)產(chǎn)生諸多的心理適應(yīng)不良［2］，從而造成胃腸炎、不寐等疾病，維和人員首先應(yīng)從心理上做好調(diào)整，必要時(shí)心理醫(yī)師可對(duì)部分自我調(diào)整困難人員予以心理干預(yù)。雨季（6~10月）后期，特別是9、10月份，瘧疾發(fā)生率高，應(yīng)提前采取預(yù)防措施，如定期消、殺、滅，做好個(gè)人防護(hù)等，另防疫醫(yī)師可組織整個(gè)超級(jí)營內(nèi)對(duì)瘧疾防治的經(jīng)驗(yàn)交流。凉季（11月至次年2月）為上呼吸道感染高發(fā)期，如發(fā)現(xiàn)散發(fā)患者，應(yīng)及時(shí)完善病原學(xué)檢查，明確致病病原體，防止流感的暴發(fā)流行。對(duì)于持續(xù)高發(fā)的急慢性病毒性結(jié)膜炎或角結(jié)膜炎，由于傳染性強(qiáng)，且發(fā)作時(shí)病情偏重，應(yīng)及時(shí)采取措施減少群體間感染傳播，經(jīng)常洗手，避免用不清潔的手接觸眼部。當(dāng)出現(xiàn)確切感染表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)囑患者休息或減少活動(dòng)，不要過于勞累。同時(shí)建議患者暫停在封閉性公共場(chǎng)所的體育活動(dòng)，防止疾病傳播擴(kuò)散。在維和任務(wù)期內(nèi)，最復(fù)雜且最難處理的仍是火器造成的批量傷病員的救治，至今雖無成熟系統(tǒng)性的救治策略，但科學(xué)合理的分配和調(diào)用衛(wèi)勤力量，快速安全的傷員后送，準(zhǔn)確及時(shí)的分類和有效的救治措施仍是傷員救治的關(guān)鍵所在［3］。

4.3 不足與建議維和二級(jí)醫(yī)院能解決絕大多數(shù)患者的病痛，但由于硬件或軟件設(shè)施的缺乏，在診治過程中仍存在一定的局限性。比如，二級(jí)醫(yī)院不配備CT，許多頭痛、胸痛患者難以通過體格檢查或簡(jiǎn)單的胸部X線檢查得到明確診斷，有可能造成誤診、漏診，延誤疾病的治療。另外，二級(jí)醫(yī)院因編制受限，此次任務(wù)未配備皮膚科醫(yī)師，而任務(wù)區(qū)內(nèi)有不少皮膚病患者，只能采取對(duì)癥治療的方式緩解病情，對(duì)因治療比較困難。其次，前期門診工作中，未建立明確的首診負(fù)責(zé)制，無法給患者提供良好的連續(xù)性治療。在下一步的門診工作中，應(yīng)建立首診負(fù)責(zé)制，探索首診負(fù)責(zé)制在維和任務(wù)區(qū)門診工作中的實(shí)效性十分必要。