急診護(hù)理路徑對急性腦卒中患者急救時間及預(yù)后的影響

董 娜

［作者單位］250031山東濟(jì)南，原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院（董娜）

血管破裂、阻塞是腦卒中常見病因，腦血管破裂或阻塞均可引起腦血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部腦神經(jīng)功能受損。我國每年新增腦卒中多達(dá)150萬例，且患者普遍存在不同程度殘疾，近年來老齡化加快使得該病發(fā)病率有所上升，成為社會廣泛關(guān)注的健康問題［1］。腦卒中發(fā)病突然，進(jìn)展快，危險程度高，及時、快速、有效的急救措施是降低腦卒中患者死亡，改善預(yù)后的關(guān)鍵。目前研究者們指出腦卒中后6 h內(nèi)是最佳搶救時機(jī)，建立合理、可行、高效的救治護(hù)理流程是提高急診護(hù)理質(zhì)量，挽救患者生命的重要途徑［2］。既往急診腦卒中救治護(hù)理耗時較長，效果欠佳，因此急救期間腦卒中病死率、致殘率較高，患者預(yù)后較差［3］。近年來，筆者所在醫(yī)院致力于改善急診腦卒中患者急診護(hù)理流程，并將急診護(hù)理路徑用于急診腦卒中患者救治中，希望通過增加醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬以及各科室間協(xié)作，完善急救護(hù)理，縮短急救時間以改善患者預(yù)后?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年3月—2017年11月筆者所在醫(yī)院急救中心救治的急性腦卒中患者，將行常規(guī)救治方法的患者歸為對照組，共50例；將行急診護(hù)理路徑的患者歸為觀察組，共53例。觀察組：男 24 例，女 29 例；年齡（44～84）歲，平均（65.21±6.45）歲；腦實質(zhì)出血19例，腦梗死22例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例；入院時GCS 3～8分，平均 （5.41±0.42）分。 對照組：男 26 例，女 24 例；年齡（43～82）歲，平均（66.17±5.21）歲；腦實質(zhì)出血 20 例，腦梗死20例，蛛網(wǎng)膜下腔出血10例；入院時GCS 3～8分，平均（5.42±0.33）分。兩組患者年齡、性別、GCS、發(fā)病部位等比較，P＞0.05，研究獲得醫(yī)院倫理委員會支持。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦出血或腦梗死，經(jīng)磁共振成像或CT確診，符合1995年第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會議推出的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）GCS 分值為（3～8）分；（3）家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）殘疾或先天性畸形；（2）無肝硬化、血液病、糖尿病、高血壓、慢性尿毒癥等疾?。唬?）服用細(xì)胞毒類（抗癌）、皮質(zhì)激素類藥物。

1.2方 法

1.2.1 對照組方法 對照組行常規(guī)急救措施 （急診—掛號—分診——病情評估—送至?？浦委煟?。

1.2.2 觀察組方法

1.2.2.1 急診護(hù)理路徑的制定 為保證急診護(hù)理路徑科學(xué)性、特異性及實用性，由護(hù)士長、急救中心主任及醫(yī)師在循證護(hù)理基礎(chǔ)上設(shè)計了重癥腦卒中患者急救護(hù)理路徑，根據(jù)專家建議、實施反饋信息、護(hù)士工作經(jīng)驗、醫(yī)師要求等反復(fù)修改，最終確定路徑。

1.2.2.2 培訓(xùn) 將完善的急診護(hù)理路徑用于實踐前召開相關(guān)講座，組織護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)，向其發(fā)放學(xué)習(xí)資料；培訓(xùn)由院內(nèi)行政管理部門、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、急救中心主任、護(hù)士長等共同完成；培訓(xùn)內(nèi)容主要為急診護(hù)理路徑知識、急救技巧培訓(xùn)等，通過情景模擬、視頻教育等完成培訓(xùn)，培訓(xùn)1周后組織1次路徑模擬操作賽，由兩名護(hù)士及一名醫(yī)師為一組進(jìn)行比賽，將比賽錄制并拷貝在電腦上，作為案例進(jìn)行教學(xué)；2周后經(jīng)護(hù)士長考核，當(dāng)護(hù)士考核成績合格后可參與急診護(hù)理路徑活動。

1.2.2.3 急診護(hù)理路徑實施 流程：（1）醫(yī)護(hù)人員接診后在15 min完成病情評估及急救措施，包括確認(rèn)患者瞳孔、意識、呼吸等生命體征；在急診醫(yī)師進(jìn)行搶救的同時，護(hù)士快速完成患者標(biāo)本送檢。（2）在20 min內(nèi)完成各項檢測，包括心電圖、CT、血液檢查等，通過電話聯(lián)系?？漆t(yī)師來病房完成診療，根據(jù)檢測結(jié)果完成診斷，確定最佳治療方法。（3）當(dāng)患者符合手術(shù)指征、溶栓指征時，護(hù)士協(xié)助醫(yī)師完成備皮、抽血、皮試，以上操作在30 min內(nèi)完成，同時通知手術(shù)室護(hù)士做好手術(shù)室相關(guān)準(zhǔn)備，開通急救綠色通道，護(hù)士及?？漆t(yī)師一同護(hù)送患者至手術(shù)室進(jìn)行治療，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中由專人負(fù)責(zé)頭部平穩(wěn)，預(yù)防窒息、嘔吐，及時清理嘔吐物，推送時避免顛簸。整個急救護(hù)理嚴(yán)格按照路徑實施，針對出現(xiàn)的問題及時解決、補(bǔ)充和強(qiáng)化，根據(jù)實際情況、解決措施等在路徑表變異欄中記錄。由急救護(hù)理路徑小組討論并完善各環(huán)節(jié)護(hù)理，確保各環(huán)節(jié)、各科室、醫(yī)護(hù)人員間無縫連接。

1.3 觀察指標(biāo)記錄搶救時間、搶救經(jīng)費(fèi)；記錄兩組患者病死率、致殘率；記錄存活患者入院時及治療1個月時Barthel指數(shù)（BI）分值、神經(jīng)功能缺損（NIHSS）分值、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）分值。采用護(hù)理滿意度量表（NSNS）評估護(hù)理滿意度，均由家屬完成填寫，共19個條目，信度為0.98，相關(guān)系數(shù)為0.805；使用LiKert5級評分，每個條目給予0～4分，采用百分制（應(yīng)答條目總得分/應(yīng)答條目數(shù)/4×100），當(dāng)總分≥70表示滿意［5］。其中BI包括10個項目（洗澡、修飾、進(jìn)食、穿衣、用廁、大便控制、小便控制、平地行走、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯），采用5級評分，根據(jù)依賴他人程度給予0分、5分、10分、15分，總分越高則獨(dú)立性越好，自理能力越強(qiáng)［6］。NIHSS量表包括意識水平、意識水平體溫、意識水平指令、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視，分值越高則神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重［7］。GCS 包括運(yùn)動反應(yīng)、語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)，分值越低病情越重，15分為正常，＜8分為嚴(yán)重腦損傷［8］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料比較以（±s）表示，用 t/F檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，用χ2檢驗。取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者搶救時間及經(jīng)費(fèi)對比觀察組搶救時間較對照組短，搶救經(jīng)費(fèi)較對照組少，見表1。

表 1 兩組患者搶救時間及搶救經(jīng)費(fèi)對比（±s）

表 1 兩組患者搶救時間及搶救經(jīng)費(fèi)對比（±s）

組別 n 搶救時間（min） 搶救經(jīng)費(fèi)（元）觀察組 53 37.52±8.20 745.20±92.20對照組 50 42.20±7.30 801.69±101.01 t值 － 3.05 2.97 P值 － 0.0029 0.0038

2.2 兩組患者死亡率、殘疾率對比觀察組病死率及致殘率均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表 2 兩組患者預(yù)后對比［例（%）］

2.3 兩組患者入院時及治療1個月時BI、GCS、NIHSS分值對比到達(dá)醫(yī)院時兩組患者BI、GCS、NIHSS分值比較，P＞0.05；治療1個月時觀察組患者BI、GCS分值高于對照組，NIHSS分值低于對照組，P＜0.0.5。 見表 3。

2.4 兩組患者家屬護(hù)理滿意率調(diào)查結(jié)果觀察組家屬護(hù)理滿意率為94.33%（50/53），對照組的為80.00%（40/50）（χ2=8.62，P=0.033）。

3 討論

急診護(hù)理路徑是一種綜合性、跨學(xué)科、深化整體護(hù)理的護(hù)理模式，使救治患者的流程按照一套完整且全面的醫(yī)療護(hù)理方案進(jìn)行，避免了等待掛號、等待醫(yī)囑、醫(yī)護(hù)交接等引起的時間浪費(fèi)，在危重患者、急診患者救治中具有較好效果。急診腦卒中具有發(fā)病突然，進(jìn)展快，病死率、致殘率高等特點(diǎn)，從院前急救到送至專科救治，環(huán)節(jié)多，接手人員多且復(fù)雜，交接不當(dāng)?shù)仍斐蓵r間延遲可能危及患者生命［9，10］。急診護(hù)理路徑則結(jié)合了醫(yī)護(hù)人員知識與技能，流暢銜接院前救治到急診手術(shù)治療前，確保環(huán)環(huán)相扣，無縫銜接，能有效縮短救治時間，爭取更多救治機(jī)會［11］。該研究將急診護(hù)理路徑用于急診腦卒中患者中，能明顯縮短時間，改善患者預(yù)后，觀察組家屬護(hù)理滿意率較對照組高且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

急診護(hù)理路徑根據(jù)諸多循證依據(jù)，重新梳理和完善了急診患者救治路徑，使急診護(hù)理流程更具順序性、實踐性、合理性，彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理銜接不到位、等待時間長等不足［12］。該研究中觀察組腦卒中患者搶救時間較對照組短，提示急診護(hù)理路徑能縮短搶救時間?？紤]急診護(hù)理路徑通過以下措施減少了時間消耗：（1）制定固定的急診護(hù)理路徑，并通情景模擬、比賽等培訓(xùn)提高了各科室協(xié)作能力及護(hù)士業(yè)務(wù)能力，提高了護(hù)士與醫(yī)師間的配合度，確保流程通順無阻，使護(hù)理更加連貫，減少交接，節(jié)約時間［13，14］；（2）精簡了急救流程，同時進(jìn)行多項操作，嚴(yán)格規(guī)定每個環(huán)節(jié)護(hù)理用時并按預(yù)定時間完成，明確了目標(biāo)，避免等待，縮短救治時間，同時嚴(yán)格規(guī)范了每個護(hù)理細(xì)節(jié)，避免護(hù)理重復(fù)性，提高每個護(hù)理細(xì)節(jié)質(zhì)量［15，16］；（3） 通過反復(fù)測試和修改完善護(hù)理流程，并根據(jù)每次實施實際情況、解決措施進(jìn)行調(diào)整，通過小組會議不斷完善流程，確保流程科學(xué)、完整、簡潔，及時糾正問題，避免下次出現(xiàn)相同問題時缺乏備用方案而耽誤時間。

該次研究中，觀察組病死率、致殘率較對照組低，治療1個月時BI、GCS分值高于對照組，NIHSS分值低于對照組，考慮是因為：（1）急診護(hù)理路徑通過多種手段，有效縮短急診和救治時間，而腦卒中在短時間能可以快速進(jìn)展，因此縮短救治時間能避免患者病情加重，利于預(yù)后［17］；（2）急診護(hù)理路徑由護(hù)士、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師等共同完成路徑制定，確保路徑科學(xué)性，而護(hù)理與醫(yī)師密切合作能快速制定更有效的救治方案，對救治護(hù)理全程中患者安全起到重要作用，利于預(yù)后［18，19］。故該次研究中觀察組患者治療1個月時其神經(jīng)缺損更輕，腦損傷更輕，自理能力更強(qiáng)。此外，該次研究中急診護(hù)理路徑下護(hù)理搶救流程更標(biāo)準(zhǔn)化，資源配置更合理，避免進(jìn)行不必要的昂貴檢查和不必要的救治處理，從而減少救治經(jīng)費(fèi)。

表 3 兩組患者入院時及治療1個月時BI、GCS、NIHSS分值比較（±s，分）

表 3 兩組患者入院時及治療1個月時BI、GCS、NIHSS分值比較（±s，分）

治療1個月時BI GCS BI GCS NIHSS觀察組 53 28.65±6.21 5.41±0.42 61.58±2.52 10.18±2.12 12.32±4.62對照組 50 29.01±4.21 5.34±0.62 56.20±3.94 8.16±2.54 17.29±4.62 t值 － 0.34 0.67 8.30 4.39 5.46 P值 － 0.7328 0.5017 0.0000 0.0001 0.0000組別 n 入院時NIHSS 25.42±3.12 26.04±4.20 0.85 0.3953

綜上，急診護(hù)理路徑用于急性腦卒中患者救治中，能縮短救治時間，減少救治經(jīng)費(fèi)，改善患者預(yù)后；提高了各科室間、醫(yī)護(hù)人員間的合作力度；同時實施前的培訓(xùn)和考核確保了護(hù)士擁有過硬急救護(hù)理技術(shù)和扎實的護(hù)理相關(guān)知識，提高每個環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量，明確每個環(huán)節(jié)內(nèi)容、時間，提高其護(hù)理主動性。