左心室電極位置對行心臟再同步化治療的心力衰竭患者心功能的影響

安亞平，邱男，鄭志偉，俞杉，吳強(qiáng)

心力衰竭是心臟疾病發(fā)展的終末階段，患者住院率較高，預(yù)后較差，5年生存率與惡性腫瘤相近［1］。目前，心力衰竭患者仍以藥物治療為主，常見藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、擴(kuò)血管藥物、醛固酮受體拮抗劑等［2-3］，雖能在一定程度上改善心力衰竭癥狀，但長期預(yù)后不佳。心臟再同步化治療（CRT）是通過雙心室起搏方式治療心室收縮不同步心力衰竭的有效手段，能有效改善患者心臟功能，提高運(yùn)動耐量及生活質(zhì)量，但CRT效果受左心室電極位置影響［4］。本研究旨在探討左心室電極位置對行CRT的心力衰竭患者心功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2017年6月貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的行CRT的心力衰竭患者60例，均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［5］中的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）藥物治療3個月后紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級；（2）臨床資料完整；（3）完全性左束支傳導(dǎo)阻滯QRS時限≥120 ms或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯QRS時限≥150 ms；（4）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；（2）入組前3個月內(nèi)發(fā)生心腦血管事件者。根據(jù)左心室電極植入位置將所有患者分為側(cè)壁組（n=26）和后側(cè)壁組（n=34）。兩組患者性別、年齡及左束支阻滯、心房顫動、高血壓、糖尿病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)貴州省人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予利尿劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑等對癥治療，待病情穩(wěn)定后給予心臟再同步除顫器（CRT-D）或心臟再同步起搏器（CRT-P）治療，具體操作如下：局部麻醉滿意后經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺，置入導(dǎo)引鋼絲和鞘管，于冠狀靜脈內(nèi)置入引導(dǎo)系統(tǒng)，冠狀靜脈逆行造影觀察冠狀靜脈分支；結(jié)合術(shù)前多普勒超聲檢查結(jié)果選擇左心室電極的靶靜脈（以側(cè)后靜脈或心側(cè)靜脈為首選）；其他兩個電極分別置入右心室、右心房，并測試各電極起搏閾值、阻抗等參數(shù)，符合要求即為植入成功；連接起搏器，將起搏器置于皮下囊袋中，植入型號包括美敦力C2TR01、美敦力D394TRG、圣猶達(dá)PM3112、圣猶達(dá)CD3249-4。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月心功能指標(biāo)，包括LVEF、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、6分鐘步行距離（6MWD）及血清腦鈉肽（BNP）水平。采用Philips IE33超聲診斷儀檢測LVEF、LVESD、LVEDD；6分鐘步行試驗：在平坦地面上劃出一段長達(dá)30.5 m的直線距離，兩端各作一標(biāo)志，要求患者在其間往返運(yùn)動，速度由自己決定，如患者不能堅持可暫停試驗或中止試驗，6 min后計算其步行距離為6MWD；采用雙抗體免疫熒光法檢測血清BNP水平，所用儀器為美國博適公司生產(chǎn)的Triage干式快速心肌梗死/心力衰竭診斷儀。（2）比較兩組患者術(shù)后6個月內(nèi)因心力衰竭再入院率、病死率及不良心臟事件發(fā)生率，不良心臟事件包括新發(fā)心房顫動、室性心律失常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x± s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo) 術(shù)前兩組患者LVEF、LVESD、LVEDD、6MWD及血清BNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，側(cè)壁組患者LVEF高于后側(cè)壁組，LVESD、LVEDD短于后側(cè)壁組，6MWD長于后側(cè)壁組，血清BNP水平低于后側(cè)壁組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較（x±s）Table 2 Comparison of index of cardiac function between the two groups before and after operation

2.2 因心力衰竭再入院率、病死率及不良心臟事件發(fā)生率兩組患者術(shù)后6個月內(nèi)因心力衰竭再入院率、病死率及不良心臟事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組患者術(shù)后6個月內(nèi)因心力衰竭再入院率、病死率及不良心臟事件發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of re-hospitalization ratio due to heart failure，fatality rate and incidence of adverse cardiac events between the two groups within 6 months after operation

3 討論

心力衰竭患者常伴隨傳導(dǎo)異常，且隨著病情發(fā)展心臟結(jié)構(gòu)及功能均發(fā)生適應(yīng)性改變，導(dǎo)致房室、室間、室內(nèi)收縮不同步，進(jìn)而增加心律失常發(fā)生風(fēng)險，甚至導(dǎo)致患者死亡［6］。既往研究表明，CRT可恢復(fù)心肌細(xì)胞同步除極、收縮功能及心臟電生理活動，進(jìn)而改善心力衰竭癥狀。國外有研究結(jié)果顯示，左心室電極植入位置可影響行CRT患者的生存率及心室重構(gòu)［7］。左心室側(cè)壁及后側(cè)壁是左心室收縮最延遲部位，故將左心室電極植入側(cè)壁及后側(cè)壁的治療效果優(yōu)于前壁［8-9］。

LVEF、LVESD、LVEDD能有效反映心臟射血功能、舒張及收縮功能。6分鐘步行試驗是評估心臟疾病患者功能狀態(tài)的運(yùn)動試驗［10］。既往研究表明，6MWD是慢性心力衰竭患者病死率及住院率的獨立預(yù)測因子，6MWD越長表明患者心功能越好［11］。BNP主要分布于心臟，其水平變化與心室舒張功能及呼吸困難嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是評估心力衰竭嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物［12］。心力衰竭患者心室容量增加，舒張末期壓力升高、射血分?jǐn)?shù)減少，進(jìn)而誘發(fā)肺淤血和心功能不全，導(dǎo)致BNP水平升高［13-14］。

本研究旨在探討左心室電極位置對行CRT的心力衰竭患者心功能的影響，結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者LVEF、LVESD、LVEDD、6MWD及血清BNP水平間無差異；術(shù)后6個月，側(cè)壁組患者LVEF高于后側(cè)壁組，LVESD、LVEDD短于后側(cè)壁組，6MWD長于后側(cè)壁組，提示將電極植入左心室側(cè)壁對行CRT的心力衰竭患者心功能的改善效果優(yōu)于將電極植入左心室后側(cè)壁者，與既往研究結(jié)果一致［15］。分析原因可能為左心室側(cè)壁較后側(cè)壁受到激動較晚，電極植入側(cè)壁后可優(yōu)先激動該處，進(jìn)而糾正收縮不同步情況，增加心室收縮協(xié)調(diào)性；此外，還能延長左心室充盈時間，增加心排血量，延緩心室重構(gòu)。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后6個月內(nèi)因心力衰竭再入院率、病死率、不良心臟事件發(fā)生率間無差異，提示左心室電極位置對行CRT的心力衰竭患者預(yù)后無明顯影響。

綜上所述，左心室電極位置對行CRT的心力衰竭患者預(yù)后無明顯影響，但將電極植入左心室側(cè)壁者心功能改善效果優(yōu)于將電極植入后側(cè)壁者。本研究為回顧性研究，樣本量較小，故結(jié)果結(jié)論有待擴(kuò)大樣本量、設(shè)計隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步證實。