奧氮平與喹硫平對缺陷型精神分裂癥患者執(zhí)行功能影響的對比研究

張淑芬，陸艷

缺陷型精神分裂癥于1988年由Carpenter等提出，是指伴有長期穩(wěn)定存在的原發(fā)性陰性癥狀，如言語貧乏、情感淡漠、社會性退縮等［1-2］，且嚴重的陰性癥狀會對患者認知功能、社會功能及生活質(zhì)量造成較大影響。執(zhí)行功能是一種高級認知功能，包括計劃和預(yù)判結(jié)局的能力（認知的靈活性）、指導并注意資源有效分配、自我監(jiān)察管理、自我了解等；執(zhí)行功能損傷可影響患者工作學習能力和獨立生活能力，而有效的修復執(zhí)行功能可實現(xiàn)患者自我照護，提高患者社會活動能力及生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)及醫(yī)療資源的使用，有利于減輕照護者身心負擔、維持社會和諧穩(wěn)定。由于精神分裂癥存在一定異質(zhì)性，即單個疾病存在不同癥狀群，因此目前關(guān)于精神分裂癥分型與執(zhí)行功能的關(guān)系仍存在爭議［3-4］。本研究僅選取缺陷型精神分裂癥患者，以控制精神分裂癥異質(zhì)性，并比較奧氮平與喹硫平對缺陷型精神分裂癥患者執(zhí)行功能的影響，以期為臨床合理選擇抗精神疾病藥物提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年11月—2017年10月張家港市第四人民醫(yī)院收治的缺陷型精神分裂癥患者65例。排除標準：（1）伴有心、腦血管疾病或肝、腎功能不全者；（2）伴有其他嚴重軀體疾病者；（3）酒精或藥物濫用者；（4）妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機數(shù)字列表法將所有患者分為A組34例和B組31例。本研究獲得張家港市第四人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 缺陷型精神分裂癥診斷標準 （1）符合美國精神疾病診斷標準第4版（DSM-Ⅳ）中的精神分裂癥診斷標準［5］；（2）癥狀學包含6組陰性癥狀群，即情感受限、情感范圍減低、言語貧乏、興趣阻抑、目的性感受差、社會動機減退；（3）存在≥2組臨床顯著性陰性癥狀群且持續(xù)存在時間＞12個月（包括穩(wěn)定期）；（4）上述陰性癥狀群為原發(fā)性或特發(fā)性，排除繼發(fā)于抑郁、焦慮、藥物不良反應(yīng)、精神病性癥狀或精神發(fā)育遲滯等者。由兩名主治醫(yī)師根據(jù)缺陷型精神分裂癥診斷量表［6］共同診斷，每個陰性癥狀群均按5級評分，其中正常計0分，可能存在問題但無明顯異常或有一些不尋常表現(xiàn)但仍在正常變異范圍內(nèi)計1分，某項功能存在中等強度異常計2分，某項功能存在嚴重異常計3分，各項功能存在嚴重異常計4分；以陰性癥狀群評分≥2分定義為臨床顯著性。

1.3 治療方法 A組患者給予奧氮平（江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20052688）口服，10～20 mg/d；B組患者給予喹硫平（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20061218）口服，300～750 mg/d。兩組患者均連續(xù)治療8周。

1.4 觀察指標

1.4.1 簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分［7］采用

MMSE評價兩組患者認知功能，評分越高表明認知功能越好。

1.4.2 數(shù)字廣度測驗（DS）［8］DS主要反映工作記憶能力（主要指短時記憶力）、注意集中能力、轉(zhuǎn)換能力及抗信息干擾能力，分為順背和倒背兩項，其中順背要求患者順背數(shù)字，成功背出的最高位數(shù)即為順背評分；倒背要求患者倒背數(shù)字，成功背出的最高位數(shù)即為倒背評分。

1.4.3 數(shù)字符號替換測驗（DSST）［9］DSST主要評估項目包括注意分割、視覺掃描、跟蹤和運動速度，可反映患者運動反應(yīng)速度和信息處理速度，填充符號的正確數(shù)即為DSST評分。

1.4.4 詞語流暢性測驗（VFT）［10］114-120VFT主要評估項目包括長時記憶的提取過程、選擇性注意、工作記憶、語言功能和執(zhí)行功能，可反映大腦額葉功能，1 min內(nèi)講出的動物名稱正確數(shù)即為VFT評分。

1.4.5 連線測驗（TMT）［10］186-194TMT主要評估項目包括心理運算速度、加工速度、注意力和認知排序能力、空間知覺、眼手協(xié)調(diào)、思維靈活等，可反映執(zhí)行功能，分為TMT-A和TMT-B兩項；其中TMT-A主要用于評估患者信息處理速度（持續(xù)注意功能），TMT-B主要用于評估患者定勢轉(zhuǎn)移（認知靈活性）；記錄兩組患者完成任務(wù)耗時。

1.4.6 斯特魯色詞測驗［10］194-208斯特魯色詞測驗涉及4張卡片，其中卡片1為色卡，印有紅、綠、黃、藍4種顏色方塊，要求患者盡量快而正確地說出各種顏色，限時90 s；卡片2為詞卡，印有用黑墨寫著的紅、綠、黃、藍4種顏色名，要求患者盡量快而正確地說出各種顏色名，限時90 s；卡片3為色詞卡，分別用紅、綠、黃、藍4種彩色筆寫著“紅”“綠”“黃”“藍”，但顏色名和字體顏色不一致，要求患者盡量快而正確地說出字體顏色而非顏色名，限時180 s；卡片4需使用方框配合，無方框的字要求患者盡量快而正確地說出字體顏色，有方框的字要求患者盡量快而正確地說出字而非字體顏色，限時180 s。反應(yīng)干擾量（SIE）包括SIE耗時（讀卡所用時間）和SIE正確數(shù)（讀卡結(jié)果的正確數(shù)），其中SIE耗時=卡片3耗時-卡片1耗時，SIE正確數(shù)=卡片3正確數(shù)-卡片1正確數(shù)；SIE耗時越短或SIE正確數(shù)越高表明抗干擾能力越強、抑制效能越高。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 A組患者中3例因治療費用高、出現(xiàn)嚴重軀體疾病而中途退出研究，B組患者中2例因出院、出現(xiàn)不良反應(yīng)而中途退出研究。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程、受教育年限、缺陷型精神分裂癥診斷量表嚴重程度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 MMSE評分及DS、DSST、VFT、TMT結(jié)果 治療前后兩組患者MMSE、DS順背、DS倒背、DSST、VFT評分及TMT-A耗時、TMT-B耗時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者MMSE評分高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 斯特魯色詞測驗結(jié)果 治療前后兩組患者卡片1耗時及正確數(shù)、卡片2耗時及正確數(shù)、卡片3耗時及正確數(shù)、卡片4耗時及正確數(shù)、SIE正確數(shù)及治療前SIE耗時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后A組患者SIE耗時長于B組，且兩組患者卡片4正確數(shù)高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

研究表明，精神分裂癥患者認知障礙可能與中樞神經(jīng)5羥色胺（5-HT）含量升高及前額葉多巴胺（DA）含量降低有關(guān)［11-12］，而抗精神病藥物如奧氮平、喹硫平等對5-羥色胺2A（5-HT2A）受體具有高度親和性，可拮抗前額葉5-HT2A受體并解除5-HT2A對DA的抑制作用，從而上調(diào)前額葉DA含量，改善精神分裂癥患者認知功能［12-13］。執(zhí)行功能通過復雜的中樞執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)運行，涉及多種腦部結(jié)構(gòu)，如前額葉皮質(zhì)、前扣帶回皮質(zhì)、皮質(zhì)下細胞核、小腦等［14-16］。有研究表明，與非缺陷型精神分裂癥患者相比，缺陷型精神分裂癥患者腦結(jié)構(gòu)和功能紊亂更為突出，執(zhí)行功能障礙較為常見［17-18］；此外，前額葉皮質(zhì)、頂葉皮質(zhì)下部和丘腦之間組成的環(huán)路功能失調(diào)也與缺陷型精神分裂癥患者陰性癥狀群及執(zhí)行功能障礙有關(guān)［19］。

本研究結(jié)果顯示，治療前后兩組患者MMSE、DS順背、DS倒背、DSST、VFT評分及TMT-A耗時、TMT-B耗時間無統(tǒng)計學差異，但治療后兩組患者MMSE評分高于治療前，表明奧氮平與喹硫平對缺陷型精神分裂癥患者執(zhí)行功能的影響相似。讀字時大腦會對字詞自動加工且無需注意監(jiān)控的參與、無需消耗注意資源，但顏色命名則需要大腦控制加工，因此讀字時會對顏色命名產(chǎn)生干擾，而讀顏色時字義會自動和快速反應(yīng)，而若要正確識別顏色就要過濾文字識別干擾，導致反應(yīng)時間延長，表現(xiàn)為SIE耗時增加，且受文字干擾程度越高則抑制干擾能力越差、抑制效能越低。本研究結(jié)果顯示，治療前后兩組患者卡片1耗時及正確數(shù)、卡片2耗時及正確數(shù)、卡片3耗時及正確數(shù)、卡片4耗時及正確數(shù)、SIE正確數(shù)及治療前SIE耗時間無統(tǒng)計學差異，但治療后A組患者SIE耗時長于B組且兩組患者卡片4正確數(shù)高于治療前，提示服用喹硫平的缺陷型精神分裂癥患者抗干擾能力較服用奧氮平者強，有助于更好地改善患者執(zhí)行功能，分析其可能原因為喹硫平可通過正向調(diào)節(jié)額葉整合功能而增強抗干擾能力、改善認知功能［20］。

表2 兩組患者治療前后MMSE評分及DS、DSST、VFT、TMT結(jié)果比較Table 2 Comparisons of MMSE score，DS test，DSST，VFT and TMT results between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后斯特魯色詞測驗結(jié)果比較Table 3 Comparisons of Stroop Color Word Test results between the two groups before and after treatment

早期識別缺陷型精神分裂癥患者執(zhí)行功能損傷可指導臨床制定康復訓練方案，有助于提高患者社會功能，而大腦與行為之間的聯(lián)系復雜，因此神經(jīng)心理學評估結(jié)果僅能提示管理執(zhí)行功能的復雜中樞網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)存在障礙，但不能明確具體損傷。目前，關(guān)于新型抗精神病藥物對精神分裂癥患者認知功能的影響眾說紛紜，尚未達成共識。趙瑾等［21］研究結(jié)果顯示，精神分裂癥患者經(jīng)奧氮平治療8周后TMT-A耗時較治療前縮短，本研究結(jié)果與之不同，分析其原因與本研究樣本量較小、觀察時間較短有關(guān)，仍需在今后的研究中擴大樣本量以進一步證實。

綜上所述，奧氮平與喹硫平對缺陷型精神分裂癥患者執(zhí)行功能的影響相似，但服用喹硫平者抗干擾能力較服用奧氮平者強，臨床對于缺陷型精神分裂癥可根據(jù)患者神經(jīng)心理學評估結(jié)果、意愿等選擇用藥。