基于循證的COPD氧療方案的建立與應(yīng)用

衛(wèi) 尹，倪 英，相 敏，劉亮亮，錢倩文

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是以慢性、不完全可逆為特征的慢性呼吸道疾病，主要表現(xiàn)為通氣功能障礙和通氣血流比例失調(diào)，進而引起缺氧和二氧化碳潴留［1-2］。通過科學(xué)的氧療管理，可以提高COPD穩(wěn)定期患者的血氧飽和度［3］，達到改善癥狀、提高生活質(zhì)量的效果［4］。循證護理是以有價值的、可信的科學(xué)研究成果為依據(jù)，提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳護理的方法［5］。研究基于循證構(gòu)建COPD穩(wěn)定期患者的氧療方案并實施，以期提高患者的持續(xù)氧療時間和血氧飽和度，提升患者舒適度和滿意度，促進患者生存質(zhì)量改善。

1 基于循證的氧療方案構(gòu)建及應(yīng)用

1.1 組建證據(jù)應(yīng)用項目小組 由接受過澳大利亞JBI循證保健中心循證應(yīng)用項目系統(tǒng)培訓(xùn)的護士1名、病區(qū)護士長1名、病區(qū)質(zhì)量控制小組成員2名（分管重癥患者護理與健康教育質(zhì)控管理）及呼吸科醫(yī)師1名組成。小組成員負(fù)責(zé)氧療循證知識的轉(zhuǎn)化與傳播，并觀察和評價護士執(zhí)行氧療的行為。

1.2 循證理論培訓(xùn)及證據(jù)收集 2016年6—9月，由接受過澳大利亞JBI循證保健中心培訓(xùn)的應(yīng)用項目小組成員進行適合臨床情境與需求的氧療培訓(xùn)和證據(jù)收集。檢索最新證據(jù)，獲得JBI在線臨床治療及護理證據(jù)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫總結(jié)的最佳實踐推薦意見［4，6-8］，同時分析臨床實際情況，明確臨床推進相關(guān)措施的促進與障礙因素，促進氧療循證實踐的應(yīng)用與變革［9］。

1.3 制作基于循證的氧療護士培訓(xùn)手冊 手冊中明確了COPD穩(wěn)定期患者的氧療要求，對于與其他疾病不同的要求進行了明顯標(biāo)識，并根據(jù)循證最佳實踐推薦對以下特殊要求進行提示：①COPD穩(wěn)定期患者均需要氧療；②當(dāng)患者血氧飽和度低于88%時，每日需持續(xù)氧療20 h；當(dāng)患者氧飽和度維持于88%～92%時，每日需持續(xù)氧療至少15 h；③患者血氧飽和度至少需要維持于88%，一旦低于該值，需立即通知醫(yī)師進行處理；④患者能夠自行選擇吸氧工具（鼻導(dǎo)管／面罩）；⑤患者的氧流量一般設(shè)置于1～2 L／min，不得高于2 L／min；⑥氧療時需設(shè)置適宜的環(huán)境溫濕度，若過低或過高則易引發(fā)其他呼吸道疾??；⑦持續(xù)氧療時間需根據(jù)患者血氧飽和度進行調(diào)整。

1.4 更新COPD穩(wěn)定期患者氧療流程 在原有標(biāo)準(zhǔn)氧療的護理常規(guī)基礎(chǔ)上，進一步更新優(yōu)化。①增加了氧療前對患者進行多學(xué)科的綜合評估，以確定其氧療需求；②明確了持續(xù)吸氧具體時間，當(dāng)患者血氧飽和度維持于88%～92%時，每日需持續(xù)氧療至少15 h；③強調(diào)護患溝通，護士應(yīng)做好醫(yī)患協(xié)調(diào)工作，在患者病情許可的情況下，指導(dǎo)其自行選擇鼻導(dǎo)管／面罩吸氧，并幫助患者與醫(yī)師做好氧療工具選擇，以減輕患者的不適感；④尊重患者意愿，提高其氧療舒適度和滿意度。更新后的COPD穩(wěn)定期患者氧療流程符合醫(yī)院和地方法律法規(guī)，已納入經(jīng)護理部認(rèn)可的更新版護理流程。

1.5 更新氧療記錄表單 在原有吸氧記錄卡的基礎(chǔ)上，增加了血氧飽和度監(jiān)測頻率及監(jiān)測值、每日吸氧的精確時間、暫停吸氧時間及原因（有用餐、沐浴、會客等內(nèi)容可供勾選）。更新后的表單方便臨床護士操作和使用，并能直觀了解患者氧療情況。

1.6 培訓(xùn)與考核 由循證小組團隊成員對護士進行每周1次的培訓(xùn)，通過頭腦風(fēng)暴、一對一指導(dǎo)、多媒體授課、對患者進行床旁一對一健康教育、開展患者周周健康教育等形式，將循證理念和基于循證的氧療實踐信息傳遞給護士。培訓(xùn)結(jié)束后進行氧療知識考核，考核成績達90分以上者方可對COPD穩(wěn)定期患者實施氧療護理。同時，由護士長和小組成員定期抽查護理記錄，觀察護士的操作實踐。對于在實踐過程中產(chǎn)生的問題，護士也會主動提出，小組成員通過持續(xù)培訓(xùn)與改進加以修正。

2 氧療方案應(yīng)用效果評價

2.1 評價指標(biāo)及方法

2.1.1 護士氧療知識掌握情況

2.1.1.1 評價對象 采用方便抽樣法，2016年5—10月選取復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院老年科兩個病區(qū)全部20名臨床護士為研究對象。20名護士均為女性，年齡23～37歲，平均年齡（29.33±3.09）歲；主管護師 2名，護師15名，護士3名；本科7名，大專13名；護齡1～17年，平均（8.76±3.87）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在職注冊護士；②工作年限1年以上；③未參加過系統(tǒng)的循證護理培訓(xùn)；④自愿參與本研究。排除進修及實習(xí)護士。20名護士在培訓(xùn)前后均參與COPD患者的氧療護理實踐。

2.1.1.2 評價內(nèi)容及方法 基于循證最佳實踐推薦，根據(jù)臨床實際情境和需求，設(shè)計“氧療知識掌握情況問卷”，共8個條目，涉及吸氧時間、氧流量、血氧飽和度數(shù)值等內(nèi)容，均為單選題。分別于循證培訓(xùn)及實施前（2016年5月）和實施后（2016年10月）對護士進行調(diào)查，統(tǒng)計并比較單項和總體答對的人數(shù)及構(gòu)成比。

2.1.2 患者氧療時間及血氧飽和度 在證據(jù)應(yīng)用前后通過方便抽樣分別比較30例COPD緩解期患者的氧療時間和血氧飽和度。氧療時間根據(jù)自行設(shè)計的“COPD患者氧療記錄”，由每班責(zé)任護士詳細記錄持續(xù)吸氧時間，飲食、沐浴、會客等暫停吸氧時間，每日匯總吸氧總時數(shù)，得出實施前后每日平均吸氧時數(shù)。根據(jù)醫(yī)囑定時監(jiān)測血氧飽和度，并記錄于護理記錄單，匯總后得出實施前后患者的血氧飽和度。循證方案實施前調(diào)查的30例患者中，男27例，女3例，年齡67～89歲，平均（77.93±5.28）歲；循證方案實施后調(diào)查的30例患者中，男25例，女5例，年齡65～91歲，平均（78.27±6.43）歲。兩組患者病程、基礎(chǔ)血氧飽和度比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理和統(tǒng)計分析。以頻數(shù)、例數(shù)、均值對資料進行描述性分析；計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

表1 循證培訓(xùn)前后護士對于COPD穩(wěn)定期患者氧療知識掌握的正確率比較 n（%）

3 結(jié)果

3.1 培訓(xùn)前后護士氧療知識掌握情況比較 循證培訓(xùn)前，20名護士氧療知識問卷調(diào)查總均分為（59.90±7.59）分，培訓(xùn)后總均分為（98.00±4.10）分，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝21.19，P＜0.05）。培訓(xùn)前后各條目正確率比較詳見表1。

3.2 循證護理實施前后患者氧療時間及血氧飽和度的比較 見表2。

4 討論

4.1 循證培訓(xùn)能夠提高護士的氧療知識 結(jié)果顯示，對于COPD穩(wěn)定期患者實施氧療的必要性，護士在培訓(xùn)前后均有較一致的認(rèn)識，可能與臨床工作經(jīng)驗有關(guān)。整體而言，通過循證培訓(xùn)，護士對COPD穩(wěn)定期患者氧療的知識有了較為明顯的提高。氧療的標(biāo)準(zhǔn)護理常規(guī)雖能夠滿足大部分吸氧患者的要求，但缺乏針對COPD患者群體的個性化流程。經(jīng)過培訓(xùn)，護士對COPD患者的吸氧時間、血氧飽和度范圍、氧療工具患者自主選擇權(quán)、氧流量要求、氧療溫濕度等有了更清晰的了解，在日常護理時能夠做到有據(jù)可循，根據(jù)最新證據(jù)實踐COPD患者氧療，以確?；颊甙踩妥o理質(zhì)量。

表2 循證護理實施前后患者氧療時間及血氧飽和度比較

4.2 基于循證的COPD氧療方案能夠提高患者氧療時間和血氧飽和度 一方面，護士通過參與循證知識的學(xué)習(xí)，可以掌握并實施基于循證的最佳護理實踐，在督促患者規(guī)范氧療工作中發(fā)揮了主觀能動性，提高了工作積極性。另一方面，患者通過接受護士的反復(fù)宣教，也會認(rèn)識到氧療方案對改善疾病癥狀的重要性，能夠積極配合氧療要求，也愿意主動學(xué)習(xí)更為全面的氧療知識。

4.3 循證護理能夠促進COPD穩(wěn)定期患者氧療的科學(xué)管理 循證護理通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴悸穼⒆o理理論和護理實踐結(jié)合在一起，通過最佳實踐推薦建議的轉(zhuǎn)化和臨床實踐，有效地改變了臨床護士以經(jīng)驗和直覺判斷為主的習(xí)慣和行為，減少了護理工作的盲目性和主觀性［10］。臨床護士可以通過循證護理的最佳實踐資源，通過應(yīng)用最佳證據(jù)，科學(xué)管理日常工作。在本次研究中，護士通過循證培訓(xùn)，運用證據(jù)轉(zhuǎn)化后的審查標(biāo)準(zhǔn)管理COPD穩(wěn)定期氧療患者，既延長了患者持續(xù)氧療的時間，提高了患者的血氧飽和度；同時也掌握了循證護理的方法和實踐要求，為以后更廣闊的臨床護理工作開拓了新的思路。

4.4 循證護理必須考慮臨床實際需求和情境 由于循證護理中所推薦的部分最佳證據(jù)并不一定適合我國國情或地方風(fēng)俗，在循證最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床標(biāo)準(zhǔn)前，必須考慮目前臨床的實際需求（包括患者及醫(yī)護人員的需求等）以及實施的地點、人群、風(fēng)俗、行為習(xí)慣等。在研究過程中，必須考慮服務(wù)的人群、習(xí)俗等受限因素，在證據(jù)轉(zhuǎn)化時進行適應(yīng)性調(diào)整，從而使得最佳證據(jù)能夠更好地服務(wù)于當(dāng)?shù)厝巳?。最新的證據(jù)指出，緩解期的患者若病情許可，可自行選擇吸氧工具，但考慮到我國國情和醫(yī)療工作實際開展情況，能夠做到的并不多，所以在這一證據(jù)的臨床應(yīng)用上目前還有待商榷。在本次研究中，雖然最佳證據(jù)中有關(guān)于“患者能夠自行選擇吸氧工具（鼻導(dǎo)管／面罩）”的提示，但實際臨床工作中，當(dāng)患者處于COPD急性發(fā)作期時，一般仍由醫(yī)師主導(dǎo)決定吸氧工具的選擇。針對緩解期的患者，通過醫(yī)、護、患的溝通，在病情許可的情況下，能夠患者自行選擇吸氧工具的也并不多見。

4.5 選擇合適的工具實施最佳證據(jù)尤為重要 最佳證據(jù)實踐過程中，很多實踐活動是需要流程改進的，原有的評估、記錄工具，甚至原有的流程，都需要加以更新和改進。在本研究中，原有的吸氧記錄表單并不具備COPD穩(wěn)定期患者氧療需求評估及血氧飽和度監(jiān)測記錄要求，且存在缺少氧療精確時間記錄，無氧流量的相關(guān)記錄等問題，護士在實踐循證護理的過程中為了詳細記錄上述項目，必須在護理記錄書寫中使用較多篇幅進行描述，從而降低了工作效率，增加了護士工作負(fù)擔(dān)和壓力。在循證小組成員觀察到這一情況后，立即對原有表單進行更新設(shè)計，使其既具有實用性和可操作性，同時也力求操作簡便，在不增加護士工作負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上實現(xiàn)了全面的評估和記錄。

4.6 選擇有效的變革策略是促進成功的關(guān)鍵因素以往研究指出，任何改革都可能會打破習(xí)慣性思維而導(dǎo)致護士的抵觸［11］。在本次研究過程中，開始時面對諸多的最佳證據(jù)，隨著新的培訓(xùn)項目的展開，護士會有抵觸與反感情緒，作為管理者和研究者必須弄清楚護士抵觸的原因，鼓勵護士說出不愿變革的原因，聆聽護士的想法，積極與之溝通，通過有效的、針對性的策略去化解和幫助護士渡過這一階段。在后期的實踐過程中，護士也會遇到各種問題，管理者應(yīng)當(dāng)經(jīng)常換位思考，幫助護士解決問題，從而更好地促進臨床工作的開展，提高臨床護理質(zhì)量，提升患者滿意度。

4.7 持續(xù)的質(zhì)量審查是有效的工具 在本次研究中，通過近半年的循證項目實踐和質(zhì)量審查，臨床護士已經(jīng)能夠掌握基于循證的COPD穩(wěn)定期患者氧療標(biāo)準(zhǔn)。管理者需要通過持續(xù)的質(zhì)量審查來鞏固現(xiàn)有成果，同時也需要經(jīng)常查閱最新的臨床指南或最佳證據(jù)，及時更新標(biāo)準(zhǔn)，以保證護理質(zhì)量持續(xù)提高。

5 小結(jié)

循證護理中的最佳證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化和應(yīng)用需要考慮諸多方面因素，相關(guān)措施是否能夠高效、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貙嵤┮才c臨床護士的實踐依從性密切相關(guān)。本研究通過建立與應(yīng)用基于循證的COPD氧療方案，依循步驟進行方案建立、制定表單、改進流程、護士培訓(xùn)、應(yīng)用證據(jù)，從而有效提高了護士的氧療知識，增強了其實踐依從性，使整個項目能夠有效實施；同時，延長了患者死亡氧療時間，提高患者血氧飽和度。在證據(jù)引進和實施過程中需要不斷的質(zhì)量審查，管理者也要有科研的敏銳度，及時發(fā)現(xiàn)并妥善解決問題，以推進臨床證據(jù)的順利實施。