經(jīng)陰道實時超聲彈性成像診斷宮頸癌：Meta分析

尹盼盼，李井平，王少春，陳東風*

(1.濟寧醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，山東 濟寧 272000；2.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科，山東 濟寧 272000)

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最為常見的惡性腫瘤之一，位居全球女性腫瘤第2位[1]。宮頸癌起病隱匿，往往因患者不重視而錯過最佳治療時機。目前主要依靠臨床檢查、超聲、CT及MRI診斷宮頸癌，但均有局限性[2]。超聲彈性成像(ultrasonic elastography, UE)技術(shù)可評估組織硬度。本研究采用Meta分析方法評價經(jīng)陰道UE對宮頸癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase、中國知網(wǎng)、萬方及維普，檢索時間為1994年1月—2017年10月。英文檢索詞為“ultrasound”“ultrasonography”“ultrasonic elastography”“elasticity imaging techniques”“uterine cervical neoplasms”及“cervical cancer”；中文檢索詞為“超聲”“超聲檢查”“彈性成像”“宮頸腫瘤”及“宮頸癌”。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①公開發(fā)表的經(jīng)陰道UE診斷宮頸癌的診斷性試驗，語種限中、英文；②均獲得彈性分級；③有病理學檢查結(jié)果；④可直接或間接獲得四格表數(shù)據(jù)；⑤樣本量≥30例。排除標準：①綜述、評論、會議報告；②研究內(nèi)容不符；③重復發(fā)表文獻；④無確切四格表數(shù)據(jù)。

1.3 數(shù)據(jù)提取 由2名影像醫(yī)學與核醫(yī)學專業(yè)研究生獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，遇有分歧時經(jīng)討論達成一致。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年、發(fā)表國別、研究類型、平均年齡、彈性分級、樣本數(shù)、真陽性(true positive, TP)、假陽性(false positive, FP)、真陰性(true negative, TN)和假陰性(false negative, FN)。

1.4 質(zhì)量評價 由上述2名研究生采用診斷性試驗準確性質(zhì)量評價工具(quality assessment of diagnostic accuracy studies, QUADAS)評估文獻質(zhì)量，意見不一致時經(jīng)討論解決；該質(zhì)量評價標準共14條，逐條以“是”“否”“不清楚”進行評價。若評分≥10分，則認為該研究的質(zhì)量相對較高。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用STATA 12.0軟件進行異質(zhì)性分析，計算敏感度(sensitivity, Sen)對數(shù)與[1-特異度(specificity, Spe)]對數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)，檢測閾值效應引起的異質(zhì)性；P>0.05為不存在閾值效應引起的異質(zhì)性。采用Q檢驗檢測非閾值效應引起的異質(zhì)性，P>0.05為無異質(zhì)性，以固定效應模型合并結(jié)果；P<0.05為存在異質(zhì)性，以隨機效應模型合并結(jié)果。I2<50%提示異質(zhì)性小；I2≥50%提示存在明顯異質(zhì)性。按照相應的效應模型，計算匯總Sen、Spe、陽性似然比(positive likelihood ratio, PLR)、陰性似然比(negative likelihood ratio, NLR)、診斷比值比(diagnostic odds ratio, DOR)及其95%CI，繪制綜合ROC(summary ROC, SROC)曲線并計算AUC。應用回歸分析及亞組分析探討異質(zhì)性來源，繪制漏斗圖檢測納入文章的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及數(shù)據(jù)提取 初檢獲得相關(guān)文獻1 248篇，根據(jù)納入及排除標準，最終納入25篇文獻，其中中文文獻21篇[3-23]，英文文獻4篇[24-27]，文獻篩選流程見圖1。納入文獻基本特征見表1。文獻質(zhì)量評價結(jié)果顯示，所有納入文獻的質(zhì)量評分均≥10分。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 統(tǒng)計結(jié)果

2.2.1 異質(zhì)性檢驗 異質(zhì)性檢驗的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.55(P=0.30)，提示閾值效應不顯著。對Sen、Spe行χ2檢驗，對PLR、NLR及DOR行Q檢驗，P均<0.05且I2均>50%，表明存在由非閾值效應引起的明顯異質(zhì)性，故采用隨機效應模型對各指標進行匯總分析。

2.2.2 Meta分析 合并納入文獻相關(guān)效應量進行統(tǒng)計分析，獲得經(jīng)陰道實時UE診斷宮頸癌匯總Sen為0.85[95%CI(0.82，0.88)]，Spe為0.88[95%CI(0.83，0.92)]，PLR為7.40[95%CI(4.80，11.30)]，NLR為0.17[95%CI(0.13，0.21)]，DOR為44 [95%CI(24，82)]，SROC AUC為0.92[95%CI(0.89，0.94)]，見圖2、3。

2.2.3 回歸分析及亞組分析 異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)各研究間存在一定異質(zhì)性；Meta回歸分析及亞組分析均顯示異質(zhì)性來源可能與彈性評分截斷值有關(guān)(P=0.01)，見表2、3。

表1 納入文獻的基本特征

表2 對引起異質(zhì)性因素的回歸分析結(jié)果

表3 經(jīng)陰道實時UE對宮頸癌診斷效能的亞組分析結(jié)果

圖2 經(jīng)陰道實時UE診斷宮頸癌的Sen(A)和Spe(B)的Meta分析

圖3 納入研究的SROC 曲線 圖4 經(jīng)陰道實時UE診斷宮頸癌的漏斗圖

2.2.4 發(fā)表偏移 Deeks漏斗圖顯示出不對稱性，見圖4，提示可能存在發(fā)表偏倚(P=0.03)；排除漏斗圖中最靠近邊緣區(qū)域的文獻[25]后，P=0.06，且合并剩余文獻后的Sen、Spe、PLR、NLR、DOR及SROC的AUC較排除前并無明顯改變。

3 討論

宮頸癌為最常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病趨向年輕化，故早期診斷和治療十分重要。新技術(shù)UE可根據(jù)不同組織的彈性系數(shù)差異獲得定性和定量組織內(nèi)部的彈性分布信息，為疾病診斷提供了新思路。組織硬度不同，受力后產(chǎn)生的應變效果不同，則彈性圖像不同[28]，故UE可評估宮頸癌、宮頸癌前病變患者以及健康人之間的差異。

本研究納入經(jīng)陰道實時UE診斷宮頸癌的文獻共25篇，研究對象2 303例。Meta分析匯總Sen、Spe分別為0.85、0.88，提示漏診率為15%，誤診率為12%。SROC的AUC為0.92，95%CI(0.89，0.94)，提示UE診斷穩(wěn)定性較好、效能較高。但本研究結(jié)果顯示異質(zhì)性較大，回歸及亞組分析結(jié)果顯示異質(zhì)性可能來源于彈性評分的截斷值。25篇文獻中，各研究所用診斷設備、技術(shù)水平以及患病率存在差異，而地區(qū)不同也可能是異質(zhì)性的來源；其中前瞻性研究較少，但伴隨混雜因素較多，尚不能證明其與異質(zhì)性的來源有關(guān)。此外，操作者主觀判斷、不同組織彈性系數(shù)的重疊性及不同病理類型的病變彈性評分不同均可導致異質(zhì)性。雖然漏斗圖提示存在一定發(fā)表偏倚，但去除邊緣文獻后的結(jié)果顯示研究中存在的發(fā)表偏倚可能不會影響Meta分析結(jié)果。

本研究的不足：①文獻檢索時未檢索會議記錄、未發(fā)表文獻等，可能導致發(fā)表偏倚；②僅限于中、英文文獻，可能存在語種偏倚；③納入研究的超聲儀器型號和操作者不同，可能出現(xiàn)測量偏倚。

綜上所述，經(jīng)陰道實時UE診斷宮頸癌的Sen及Spe均較高，可作為判斷宮頸疾病良惡性的有益補充。