喙鎖韌帶重建與鎖骨鉤鋼板治療RockwoodIII型肩鎖關(guān)節(jié)脫位

陶明高 孫克富 楊廣智 黃葉建 韓成相 嚴(yán)世顯

[摘要] 目的 分析Rockwood III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者分別采用喙鎖韌帶重建以及鎖骨鉤鋼板治療的臨床效果。方法 方便選取該院2013年1月—2017年12月收治的60例Rockwood III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，隨機分為實驗組（30例，采用喙鎖韌帶帶袢鋼板（Endobutton）重建手術(shù)治療）和對照組（30例，采用鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療），對比兩組VAS評分及優(yōu)良率等情況。結(jié)果 實驗組Constant-Murley評分（92.5±6.1）分，VAS評分（1.0±0.8）分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.364、3.943，P<0.05）。實驗組優(yōu)良率（96.7%）顯著高于對照組（73.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.031，P<0.05）。結(jié)論 Endobutton重建手術(shù)治療Rockwood III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果更優(yōu)于鎖骨鉤鋼板治療。

[關(guān)鍵詞] Rockwood III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；喙鎖韌帶重建；鎖骨鉤鋼板；對比分析

[中圖分類號] R684 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）10（b）-0076-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical effects of reconstruction of the Lockwood ligament and the treatment of clavicular hook plate in Rockwood type III acromioclavicular joint dislocation. Methods 60 patients with Rockwood type III acromioclavicular joint dislocation admitted to the hospital from January 2013 to December 2017 were randomly convenient divided into experimental group （30 cases with reconstruction of the sacral ligament with Endobutton）， the control group （30 cases， treated with clavicular hook plate surgery）， compared the VAS score and excellent rate of the two groups. Results The Constant-Murley score of the experimental group（92.5±6.1）points and the VAS score（1.0±0.8）points were superior to the control group，the different was statistically significant（t=4.364， 3.943， P<0.05）. The excellent rate of the experimental group （96.7%） was significantly higher than that of the control group （73.3%），the different was statistically significant（χ2=5.031， P<0.05）. Conclusion The effect of Endobutton reconstruction surgery on the treatment of Rockwood type III acromioclavicular joint dislocation is better than that of clavicular hook plate.

[Key words] Rockwood type III acromioclavicular joint dislocation； Reconstruction of sacral ligament； Clavicular hook plate； Comparative analysis

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床最為常見的一種肩部運動性損傷，發(fā)病率大概50%[1]。目前，臨床主要采用Rockwood分型評價肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者嚴(yán)重程度，根據(jù)鎖骨移位程度、脫位方向把肩鎖關(guān)節(jié)脫位劃分為I、II、III、IV、V、VI等6型，其中I、II型并沒有出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)韌帶損傷，不用手術(shù)即可恢復(fù)[2]。III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，肩鎖部位關(guān)節(jié)的垂直、水平方向穩(wěn)定性都會被破壞，臨床治療過程中對采取保守治療或手術(shù)治療仍存在很大爭議[3-4]。為探討一種有效的手術(shù)治療方式，該文對比分析了該院2013年1月—2017年12月收治的60例Rockwood III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的60例Rockwood III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，所有患者均通過X線檢查確診，均醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書?，F(xiàn)將60例患者按照不同手術(shù)治療方法隨機分為實驗組（30例）和對照組（30例），實驗組中男17例，女13例；患者年齡22～68歲，平均（43.4±1.1）歲；患者病程3～10 d，平均（5.4±1.2）d。對照組中男18例，女12例；患者年齡23～68歲，平均（43.2±1.4）歲；患者病程3～12 d，平均（5.3±1.6）d。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組采用鎖骨鉤鋼板術(shù)，取仰臥位，實施臂叢麻醉處理，將一柔軟墊枕放置于患者患肩部，順著患者鎖骨在患者鎖骨遠(yuǎn)端1/3處行一道弧形切口至肩鎖關(guān)節(jié)處，將肩鎖部位關(guān)節(jié)充分顯露出來，鈍性分離組織，將內(nèi)部破碎軟組織徹底清理干凈。選取合適的鎖骨鉤鋼板塑形，可以完美貼附鎖骨，通過鋼板、鎖骨鉤復(fù)位鎖骨遠(yuǎn)端，再采用螺絲釘固定鋼板。充分沖洗傷口，逐層縫合。

實驗組患者采用Endobutton重建手術(shù)，實施全麻處理，病患處位于75°體位，骨性標(biāo)記患者肩峰、喙突以及鎖骨遠(yuǎn)端前后緣部，同時應(yīng)標(biāo)記肩關(guān)節(jié)前外部、外部、后部及上方入路。取患者同側(cè)半腱肌肌腱，采用不可吸收肌腱縫合線分成兩股備用。選擇鎖骨錐狀韌帶重建附著點，以垂直喙突基底部的方向采用克氏針鉆孔，充分暴露喙突，經(jīng)后側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡，仔細(xì)檢查盂肱關(guān)節(jié)，再經(jīng)外側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡，通過前外側(cè)入路插入刨刀，仔細(xì)刨除喙突基部四周軟組織，采用等離子刀進行電切，電凝止血。建立肩峰端、喙突基底部、鎖骨隧道，置入肌腱，固定移植。

1.3 評價方式

通過Constant-Murley、VAS視覺模擬評分分別對患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能、疼痛程度進行評價，Constant-Murley評分項主要包括肩關(guān)節(jié)活動范圍（40分）、三角肌肌力（25分）、日?；顒樱?0分）、疼痛（15分）。分?jǐn)?shù)越高，說明肩關(guān)節(jié)功能越佳。VAS評分：0分：無痛；<3分：疼痛輕度；4～6分：疼痛可忍受，但對睡眠有影響；7～10分：疼痛劇烈，無法忍受，對睡眠、食欲有所影響。

肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：患側(cè)肩關(guān)節(jié)無痛，活動自由，肌力恢復(fù)正常，X線片檢查肩鎖關(guān)節(jié)間隙5 mm內(nèi)，并未發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位、松動等癥狀，骨折愈合。良：患側(cè)肩關(guān)節(jié)無疼痛，活動度超過90°，肌力中等，自由活動、無痛，肌力正常，X線片檢查鎖關(guān)節(jié)間隙處于5～10 mm。差：患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛明顯，肩關(guān)節(jié)活動度低于90°，X線片檢查鎖關(guān)節(jié)間隙超過10 mm。

1.4 統(tǒng)計方法

選擇SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Constant-Murley評分、VAS評分對比

實驗組Constant-Murley評分顯著高于對照組，VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對比

實驗組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率（96.7%）顯著高于對照組（73.3%），見表2。

3 討論

從生物力學(xué)角度分析，肩鎖韌帶、喙鎖韌帶是分別維持肩關(guān)節(jié)水平方向、垂直水平方向穩(wěn)定的兩個重要結(jié)構(gòu)[5]。一旦肩鎖關(guān)節(jié)受到直接外力作用，很容易出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位癥狀，Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者病情較為嚴(yán)重，喙鎖韌帶、肩鎖韌帶同時斷裂，且鎖骨遠(yuǎn)端出現(xiàn)明顯移位，保守治療很難恢復(fù)，因此只有選擇手術(shù)治療，才可以修補受損關(guān)節(jié)囊、韌帶，使肩關(guān)節(jié)生理解剖關(guān)系恢復(fù)正常[6]。目前，鎖骨鉤鋼板手術(shù)是臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要方式，其利用杠桿作用對鎖骨遠(yuǎn)端制造穩(wěn)定、持續(xù)的壓應(yīng)力，可穩(wěn)定固定肩鎖關(guān)節(jié)，也可制造一個理想的無張力環(huán)境修復(fù)韌帶，促進韌帶愈合[7]。但鉤鋼板鉤端插入肩峰下間隙，術(shù)后極易導(dǎo)致肩峰下表面和鉤端產(chǎn)生摩擦，導(dǎo)致術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動障礙、疼痛。肩關(guān)節(jié)韌帶重建，特別是喙鎖韌帶重建，對恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位尤為重要，采用雙帶袢鋼板技術(shù)重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位的過程中，袢環(huán)可促進斷裂喙鎖韌帶重建，相對于鉤鋼板而言，可更好的恢復(fù)正常的肩鎖關(guān)節(jié)生理解剖關(guān)。Endobutton縫線材料具有很高的強度，相比自身喙鎖韌帶其剛性高出40%左右，其重建后可持續(xù)提供承載負(fù)荷，促進其生理功能恢復(fù)，穩(wěn)定垂直方向肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，而且也可保留肩鎖關(guān)節(jié)的微動功能，術(shù)后可更快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。該次實驗研究表明，實驗組Constant-Murley評分（92.5±6.1）分，VAS評分（1.0±0.8）分優(yōu)于對照組。實驗組優(yōu)良率（96.7%）顯著高于對照組（73.3%）。這和王燁明等[8]研究報道中的治療組以Endobutton重建手術(shù)治療，其Constant-Murley評分（93.1±6.5）分，VAS評分（1.2±0.5）分優(yōu)于對照組鎖骨鉤鋼板治療。治療組優(yōu)良率（97.2%）顯著高于對照組（72.1%）的結(jié)果基本一致。但值得一提的是，帶袢鋼板手術(shù)的過程中，鎖骨選取骨孔時應(yīng)注意韌帶位置，若骨孔是斜方韌帶，應(yīng)取鎖骨偏前緣；若骨孔是錐狀韌帶，應(yīng)取鎖骨偏后緣部位。肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤軟骨嚴(yán)重受損時，應(yīng)仔細(xì)清除軟組織。除剝離喙突應(yīng)緊緊貼近喙突表面，保護臂叢神經(jīng)以及下方血管。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)過程中，盡可能不要采用克氏針臨時固定，防止出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或纖維軟骨損傷。

綜上所述，Endobutton重建手術(shù)治療Rockwood III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果更優(yōu)于鎖骨鉤鋼板治療，可有效改善患者肩關(guān)節(jié)功能，緩解患者疼痛，值得廣泛推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-07-17）