枸櫞酸封管液在維持性血透患者帶Cuff中心靜脈導(dǎo)管中的應(yīng)用

陳今 孫淑清 薛艷

[摘要] 目的 探討枸櫞酸封管液在維持性血透患者帶Cuff中心靜脈導(dǎo)管中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2014年9月—2016年8月該院收治的66例長期帶Cuff中心靜脈導(dǎo)管的維持性血液透析患者的臨床資料，根據(jù)患者封管液的差異分為兩組，將32采用肝素鈉作為導(dǎo)管封管液的患者納為對照組，將34例以枸櫞酸鈉作為導(dǎo)管封管液的患者納為觀察組。比較兩組患者2年內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率、尿激酶封管次數(shù)、封管后24 h凝血指標(biāo)[凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、血小板計數(shù)（PLT）]以及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 隨訪2年，觀察組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生次數(shù)明顯低于對照組（3次 vs 13次），尿激酶封管次數(shù)明顯低于對照組（308次 vs 776次），出血事件發(fā)生率明顯低于對照組（0.00% VS 18.75%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.28、214.76、7.01，P<0.05）；封管后24 h，對照組患者PT、APTT均較封管前顯著延長，PLT明顯降低，其延長或降低幅度均明顯大于觀察組[（17.9±3.8）s vs（13.8±3.4）s；（61.4±8.6）s vs （36.3±5.2）s；（100.0±32.7）×109/L vs （147.9±35.6）×109/L]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 枸櫞酸鈉封管液應(yīng)用于維持性血液透析患者帶Cuff中心靜脈導(dǎo)管封管時，可有效減少患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，減少導(dǎo)管功能不良，并且能降低患者出血風(fēng)險，安全性高，臨床應(yīng)用價值高。

[關(guān)鍵詞] 枸櫞酸鈉；維持性血液透析；CUFF導(dǎo)管；并發(fā)癥

[中圖分類號] R459.5；R543.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）10（b）-0013-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of citrate sealing solution in patients with maintenance hemodialysis with Cuff central venous catheter. Methods The clinical data of 66 patients with maintenance hemodialysis with long-term Cuff central venous catheter in the hospital from September 2014 to August 2016 were retrospectively analyzed. According to the difference of patients' sealing fluid， they were divided into two groups. The patients who used the catheter sealing solution were included in the control group， and 34 patients with sodium citrate as the catheter sealing solution were included in the observation group. The incidence of catheter-related bloodstream infection， the number of urokinase seals， and the 24 h coagulation index after prothrombotic [prothrombin time （PT）， activated partial thrombin time （APTT）， platelet count （PLT）] and other complications were compared between the two groups. Results After 2 years of follow-up， the number of catheter-related bloodstream infections in the observation group was significantly lower than that in the control group （3 times vs 13 times）， and the number of urokinase sealing tubes was significantly lower than that in the control group （308 times vs 776 times）. The incidence was significantly lower than that of the control group （0.00% vs. 18.75%）， and the difference was statistically significant （χ2=6.28， 214.76， 7.01， P<0.05）； 24 hours after sealing， the PT and APTT of the control group were significantly longer than that before sealing， and the PLT was significantly decreased. The prolongation or decrease was significantly greater than that of the observation group [（17.9±3.8）s vs （13.8±3.4）s； （61.4±8.6）s vs （36.3±5.2）s； （100.0±32.7）×109/L vs （147.9±35.6）×109/L]， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Sodium citrate sealing solution can effectively reduce the incidence of catheter-related bloodstream infection， reduce catheter dysfunction， and reduce the risk of bleeding in patients with maintenance hemodialysis with Cuff central venous catheter sealing， with high sexuality and high clinical value.

[Key words] Sodium citrate； Maintenance hemodialysis； CUFF catheter； Complications

中心靜脈導(dǎo)管由于其操作便捷、無需反復(fù)穿刺血管等優(yōu)點，在臨時或者長期血液透析患者血管通路的建立中的占據(jù)重要地位[1]。相關(guān)研究稱[2]，患者血管通路功能障礙會延長患者住院時間、增加患者治療費(fèi)用并提高病死率。因此，患者在血液透析結(jié)束時，往往會使用抗凝劑對留置導(dǎo)管進(jìn)行封管，用以預(yù)防血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。肝素鈉由于其自身良好的封管效果和使用經(jīng)驗豐富而在臨床上得以廣泛的應(yīng)用；而枸櫞酸鈉由于出血風(fēng)險低等特點，在導(dǎo)管封管中使用頻率日益增加[4]。因此，該研究將回顧性分析2014年9月—2016年8月該院收治的66例帶Cuff導(dǎo)管的維持性血液透析患者的臨床資料，對比肝素鈉與枸櫞酸鈉在導(dǎo)管封管中的使用效果，為選擇更合適的封管液提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的66例帶Cuff頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管作為血管通路的維持性血液透析患者的臨床資料，所有患者的臨床資料均齊全完整。排除凝血功能異?；蚱渌合到y(tǒng)疾病患者，口服抗凝或抗血小板藥物患者，肝硬化或?qū)υ撗芯渴褂盟幬镞^敏患者，間斷使用動靜脈內(nèi)瘺患者。根據(jù)患者帶Cuff中心靜脈導(dǎo)管封管液的差異分為兩組，將32采用肝素鈉作為導(dǎo)管封管液的患者納為對照組，其中男17例，女15例；平均年齡（49.3±12.6）歲；糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎19例，高血壓腎病2例，多囊腎1例。將34例以枸櫞酸鈉作為封管液的患者納為觀察組，其中男18例，女16例；平均年齡（49.5±12.4）歲；糖尿病腎病12例，慢性腎小球腎炎21例，高血壓腎病1例。經(jīng)分析，兩組患者均為3次/周血透、性別、年齡及合并癥等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組患者均通過右側(cè)頸內(nèi)靜脈建立起隧道、留置帶Cuff中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血液透析，導(dǎo)管頭部經(jīng)X線明確其位于患者上腔靜脈和右心房的交界處或右心房內(nèi)。透析時，患者均采取低分子肝素鈉4 000 IU，并在透析結(jié)束后用10 mL注射器抽取0.9%生理鹽水對導(dǎo)管腔進(jìn)行快速沖洗。最后，根據(jù)患者導(dǎo)管封管容積，患者導(dǎo)管進(jìn)行封管處理，直至下次透析。其中對照組患者采用相應(yīng)容量的10 mg/mL肝素鈉（國藥準(zhǔn)字H32022088）封管液進(jìn)行封管處理，而觀察組則抽取相應(yīng)容積的4%枸櫞酸鈉（國藥準(zhǔn)字H20045612）封管液進(jìn)行封管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者隨訪2年內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生次數(shù)，尿激酶封管次數(shù)及患者出血事件發(fā)生情況。比較兩組患者封管前、封管24 h凝血指標(biāo)[凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、血小板計數(shù)（PLT）]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理，各組計量資料以（x±s）表示，結(jié)果采用t檢驗；各組計數(shù)資料以（%）表示，結(jié)果采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 封管液臨床療效比較

隨訪2年，觀察組累積使用導(dǎo)管日9 978次，對照組累積使用導(dǎo)管日9 956次；其中觀察組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生次數(shù)為3次，明顯低于對照組的13次；觀察組患者尿激酶封管次數(shù)為308次，明顯低于對照組的776次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.28、214.76，P<0.05）。

2.2 凝血指標(biāo)比較

封管前，兩組患者PT、APTT、PLT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；封管24 h，對照組患者PT、APTT均較封管前顯著延長，PLT明顯降低，其延長或降低幅度均明顯大于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；見表1。

2.3 出血情況比較

隨訪2年，觀察組患者未發(fā)生出血事件，對照組有6例（18.75%）發(fā)生出血事件，對照組出血事件發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.01，P<0.05）。

3 討論

隨著我國醫(yī)療條件和醫(yī)療保險制度的不斷完善，國民生活水平的升高，越來越多的終末期腎病患者開始接受血液透析治療[5]。由于患者透析時間的延長，部分患者血管條件較差或外周血管資源耗竭等原因?qū)е伦畛Ｓ玫膭屿o脈內(nèi)瘺手術(shù)困難，而只能選擇留置帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管為維持性血液透析的血管通路[6]。而隨著帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管在維持性血液透析患者中的廣泛使用，其可能引起的導(dǎo)管功能不良、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥逐漸受到人們的關(guān)注。相關(guān)研究表示[3]，應(yīng)用枸櫞酸封管液能夠在一定程度上減少導(dǎo)管功能不良、導(dǎo)管感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

肝素鈉為目前臨床上十分常用的抗凝劑，其主要通過增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ與凝血酶的親和力，增強(qiáng)后者對活化的凝血因子的抑制作用，同時抑制血小板的凝聚和凝血活酶的形成，進(jìn)而對纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白起抑制作用，發(fā)揮抗凝作用；但即使精確注入導(dǎo)管內(nèi)的肝素鈉仍可溢出導(dǎo)管進(jìn)入血液，發(fā)生全身抗凝作用，影響患者凝血功能，增加患者出血風(fēng)險[7]。近年來，枸櫞酸鈉作為一種局部抗凝藥物，在存有出血傾向或者肝素鈉不耐受患者中應(yīng)用愈發(fā)廣泛。枸櫞酸鈉的抗凝原理為枸櫞酸根鰲合血清中的鈣離子，生成難解離的可溶性枸櫞酸鈣，降低血清中的鈣離子，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而起到抗凝的作用[8-9]。另外，由于枸櫞酸根進(jìn)入患者體內(nèi)后會進(jìn)入三羧酸循環(huán)代謝為碳酸氫根，體內(nèi)無顯著遺留效應(yīng)，故其在封管中使用時，并不會發(fā)生全身抗凝作用[10]。

由該研究結(jié)果可以看出，隨訪2年，觀察組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生次數(shù)明顯低于對照組（3次 vs 13次），尿激酶封管次數(shù)明顯低于對照組（308次 vs 776次）；表示枸櫞酸鈉的封管效果更好，同時對預(yù)防導(dǎo)管感染的效果更佳，這可能與枸櫞酸鈉影響導(dǎo)管腔內(nèi)微生物膜形成以及影響細(xì)菌細(xì)胞壁合成有關(guān)[11]。一些研究也顯示了枸櫞酸鈉封管液的抑菌作用優(yōu)于肝素鈉，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率更低[12]。另外，封管24 h，對照組患者PT、APTT均較封管前顯著延長，PLT明顯降低，其延長或降低幅度均明顯大于觀察組[（17.9±3.8）s vs （13.8±3.4）s；（61.4±8.6）s vs （36.3±5.2）s；（100.0±32.7）×109/L vs （147.9±35.6）×109/L]，與王明波等人[4]研究結(jié)果[PT：（18.20±4.08）s vs （13.87±3.51）s；APTT：（62.25±8.79）s vs （36.25±5.14）s；PLT：（100±32）×109/L vs （148±35）×109/L]相近；對照組出血事件發(fā)生率明顯高于觀察組（0.00% vs 18.75%），與王明波[4]等人研究結(jié)果（5.56% vs 20.51%）相類似；說明枸櫞酸鈉對患者凝血指標(biāo)的影響較小，患者出血風(fēng)險較小，使用安全性更高。

綜上所述，枸櫞酸鈉封管液應(yīng)用于維持性血液透析患者的帶Cuff中心靜脈導(dǎo)管封管時的封管效果可靠，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高，具有良好的應(yīng)用價值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫淑清，陳今，王琰，等.雙靜脈穿刺作為臨時性血管通路在血液透析中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（7）：57-59.

[2] 任紅旗，龔德華，徐斌，等.連續(xù)性腎臟替代治療患者的血管通路[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2017，26（6）：501-506.

[3] 張靈，王潔蓮，黃麗雯.尿激酶封管對改善帶滌綸套長期血液透析導(dǎo)管通暢性及感染率中的影響[J].臨床內(nèi)科雜志，2017，34（5）：307-308.

[4] 王明波，王自良，譚永順.枸櫞酸鈉與肝素鈉應(yīng)用于血液透析患者封存Cuff導(dǎo)管的安全性和有效性對照研究[J].實用藥物與臨床，2016，19（7）：869-872.

[5] 王夢迪，張凌，劉鵬，等.終末期腎臟病患者初次血液透析血管通路應(yīng)用的多中心調(diào)查[J].中華腎臟病雜志，2016，32（6）：418-424.

[6] 焦榮紅，于明月，?；勖簦?不同血管通路對老年維持性血液透析患者心功能、透析相關(guān)指標(biāo)和實驗室指標(biāo)的影響[J].河北醫(yī)藥，2017，39（23）：3565-3568.

[7] 孫巖，辛海南.不同濃度肝素鈉封管液在血液透析中心靜脈導(dǎo)管患者中的效果觀察[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2016，36（1）：189-190.

[8] 葉濤，余追.局部枸櫞酸鈉抗凝對連續(xù)性腎臟替代治療患者補(bǔ)鈣速率的影響[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2016，22（2）：125-126.

[9] 趙尚平，歐好，彭玥，等.局部枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)病房高出血風(fēng)險患者血液凈化治療中的作用[J].中南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2016，41（12）：1334-1339.

[10] 郁麗霞，葉建明，陳文君，等.不同濃度的枸櫞酸鹽在常規(guī)血液透析中的局部抗凝應(yīng)用[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2017，37（6）：904-907.

[11] Pierce DA， Rocco MV. Trisodium citrate： an alternative to unfractionated heparin for hemodialysis catheter dwells[J]. Pharmacotherapy the Journal of Human Pharmacology & Drug Therapy， 2012， 30（11）：1150-1158.

[12] Tribler S， Brandt CF， Petersen AH， et al. Taurolidine-citrate-heparin lock reduces catheter-related bloodstream infections in intestinal failure patients dependent on home parenteral support： a randomized， placebo-controlled trial.[J].American Journal of Clinical Nutrition， 2017， 106（3）：839-848.

（收稿日期：2018-07-11）