氣管異物滯留氣管內(nèi)2個(gè)月漏診1例

王婭紅

摘要 氣管支氣管異物是臨床常見急癥，異物可存留在喉咽腔、喉腔、氣管和支氣管內(nèi)，引起聲嘶、呼吸困難等，右支氣管較粗短長，故異物易落入右主支氣管。75%發(fā)生于2歲以下的兒童。但此次病例為1名成年患者，并且未出現(xiàn)呼吸困難等臨床急癥，故易漏診，遂將此事件進(jìn)行報(bào)告并分析原因，希望能引起各位同仁的重視，避免類似事件的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 異物；氣管；體層攝影術(shù)；纖維氣管鏡；診斷；鑒別

病歷資料

患者，男，72歲，既往有“高血壓病”病史10余年。此次因“咳嗽咳痰2個(gè)月，氣急20 d余”，于2016年1月23日入院。患者自訴于2個(gè)月前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳白痰，伴少量痰血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院攝胸部平片示支氣管病變，經(jīng)輸液治療后好轉(zhuǎn)。20 d前勞累后上述癥狀再發(fā)，咳嗽，咳少量白痰，伴氣急，胸痛，無痰血，無畏寒發(fā)熱。查體：生命體征平穩(wěn)，呼吸略促，無發(fā)紺，氣管居中，胸廓對稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)左右對稱，肋間隙無增寬狹窄，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，兩側(cè)觸覺語顫對稱，兩肺叩診清音，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕噦音及胸膜摩擦音。上級醫(yī)院胸部CT示：兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，增殖灶可能大，請隨訪復(fù)查。入院診斷：①支氣管炎；②高血壓。入院后檢驗(yàn)報(bào)告：血常規(guī)、CRP、生化功能、凝血功能、D二聚體、BNP、電解質(zhì)均未見明顯異常。入院后予頭孢他啶聯(lián)合左氧氟沙星抗感染及解痙止咳祛痰治療3d，咳嗽、氣急癥狀緩解不明顯，夜間為甚，伴喉頭呼呼響。故筆者考慮此患者的診斷有誤，需與活動(dòng)性肺結(jié)核、肺惡性腫瘤等鑒別，故又仔細(xì)閱片（2016年1月23日縣第一醫(yī)院胸部CD時(shí)發(fā)現(xiàn)左主支氣管處見一不規(guī)則高密度影。并對比2015年4月11日胸部CT，考慮左主支氣管內(nèi)高密度影致左主支氣管部分堵塞，未見局限性肺氣腫，未見肺不張，再追問病史，患者回憶2個(gè)月前午餐時(shí)進(jìn)食最后一口飯菜即刻出現(xiàn)劇烈咳嗽約2h，初為干咳，后咳出少量血液，赴當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診予對癥治療后上癥略減輕，并訴劇烈咳嗽時(shí)口腔內(nèi)有臭味，根據(jù)以上病史特點(diǎn)，患者咳嗽、咳痰、氣急原因考慮為大氣道堵塞（異物或新生物），吸氣性呼吸困難，建議纖維支氣管鏡檢查以明確診斷。2d后患者赴縣第一醫(yī)院行氣管鏡檢查，示左主支氣管中段可見一異物，予異物鉗及圈套器協(xié)助下取出一約1.5×1.0 cm骨頭（后證實(shí)為鴨骨），術(shù)后患者咳嗽氣急癥狀明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)抗感染治療3d后痊愈出院。

討論

患者在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療已經(jīng)2個(gè)月，因臨床癥狀時(shí)好時(shí)壞，患者未引起重視。此次入院時(shí)未提供飲食嗆咳史，上級醫(yī)院胸部CT漏報(bào)氣管異物，住院醫(yī)師過分相信影像學(xué)結(jié)果，當(dāng)臨床癥狀與檢驗(yàn)、影像結(jié)果不相符合時(shí)，未再次詢問病史及閱讀CT片，均是導(dǎo)致此病例誤診的原因。

常見氣管、支氣管異物，臨床有明確嗆咳病史，影像學(xué)表現(xiàn)為阻塞性炎癥，阻塞性不張，阻塞性肺氣腫以及縱隔移位、一側(cè)胸廓塌陷等變化。此患者急性起病，咳嗽咳痰氣急病程2個(gè)月，遷延不愈，但未影響體力勞動(dòng)、精神狀態(tài)、食欲，查體未見明顯陽性體征，經(jīng)常規(guī)抗感染治療后臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)仔細(xì)尋找原因。

本例氣管、支氣管異物在患者體內(nèi)滯留長達(dá)2個(gè)月之久，分析其漏診的原因：①發(fā)病初期患者沒有明確嗆咳病史，與典型支氣管異物臨床癥狀不一致[1]。②支氣管異物往往有明顯影像學(xué)異常表現(xiàn)，如阻塞性炎癥、阻塞性不張、阻塞性肺氣腫以及縱隔移位、一側(cè)胸廓塌陷等變化，本患者在縣醫(yī)院行胸部影像學(xué)檢查，但因影像科漏報(bào)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)異物[2]。③異物的特點(diǎn)為鴨骨，異物呈扁圓形，當(dāng)異物順行進(jìn)入氣管、支氣管內(nèi)阻塞氣管、支氣管，患者在呼吸氣時(shí)，氣道并未完全堵塞，可以進(jìn)入氣體，達(dá)到通氣的目的，又經(jīng)抗感染、抗感染治療，異物周圍黏膜炎癥、水腫消退，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，臨床醫(yī)師常誤認(rèn)為患者病情好轉(zhuǎn)，而延誤治療。因此，遇到類似臨床癥狀典型而影像學(xué)變化不顯著的患者，在排除其他呼吸道、心血管疾病的同時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮到是否存在氣管內(nèi)異物可能性，建議行支氣管鏡檢查是有效避免氣管異物漏診的重要方法。所以在今后的工作中應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體格檢查，認(rèn)真閱片，多思考。

參考文獻(xiàn)

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