超聲影像技術(shù)與FibroTouch在體檢中的應(yīng)用

徐 信，孫亞玲，朱麗琴，楊 玲，楊 銳

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 1.體檢中心； 2.消化內(nèi)科，湖北 武漢 430022

隨著生活水平的改善，脂肪性肝病(fatty liver disease，F(xiàn)LD)正嚴(yán)重威脅著國人的健康，成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病[1-3]。FLD根據(jù)病因可分為酒精性脂肪性肝病(alcoholic fatty liver，AFL)和非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)兩大類[4]。一般而言，NAFLD屬可逆性疾病，早期診斷并及時治療?？苫謴?fù)正常，但部分患者可能發(fā)展為肝纖維化、肝硬化甚至肝癌，此外，F(xiàn)LD也可增加心血管疾病的風(fēng)險[5-6]并與Ⅱ型糖尿病密切相關(guān)[7-8]。近年來，超聲影像技術(shù)、計算機(jī)體層成像(CT)、磁共振成像(MRI)等無創(chuàng)檢查的應(yīng)用，對肝臟疾病的診斷裨益頗多，但以上檢查的準(zhǔn)確性和特異性仍未得到根本解決。目前肝臟疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍是穿刺活檢，存在一定的創(chuàng)傷與痛苦[9]。FibroTouch是基于瞬時彈性成像技術(shù)原理，通過專用探頭發(fā)出固定低頻率的剪切波，對肝臟組織實施瞬時主動激勵，同時發(fā)出高頻信號追蹤剪切波在肝臟內(nèi)的傳播并計算傳播速度，最終算出肝臟的硬度值。同時，通過追蹤高頻信號在肝臟傳播過程中的衰減，推導(dǎo)出肝臟的脂肪變性定量結(jié)果，提供了肝臟組織形態(tài)、肝臟纖維化程度和肝臟脂肪變性程度全套檢查結(jié)果。本研究旨在研究超聲影像技術(shù)與FibroTouch的關(guān)系，希望得出與FibroTouch檢查異常相關(guān)的體檢敏感指標(biāo)，以期更好地應(yīng)用FibroTouch服務(wù)于體檢人群的肝病健康管理。

1 資料與方法

1.1一般資料納入本研究的受試者為2016年4月至2016年7月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)患有脂肪肝并愿意接受進(jìn)一步檢查的人群。單純性脂肪肝超聲影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲；(2)遠(yuǎn)場回聲衰減，光點稀疏；(3)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；(4)肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。僅具有第1項者為疑似診斷，具備第一項及后三項中任意一項以上者可確診為脂肪肝，并診斷分級。登記其姓名、性別、年齡及既往史，測量受試者身高、體質(zhì)量，計算受試者BMI值。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能或不愿簽署知情同意書者；(2)病例資料不完善者；(3)近期右上腹有創(chuàng)口未愈合者；(4)FibroTouch檢測失敗者[成功檢測<10次，所有測量值的四分位間距(inter quartile range，IQR)與中位數(shù)的比值(IQR/med)≥30%，且成功率(成功檢測次數(shù)/總檢測次數(shù))≤60%。本研究已通過華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2血液生化檢測收集受試者的空腹血樣，使用雅培c16000和貝克曼au5800檢測甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)等常規(guī)檢測指標(biāo)。

1.3頸部血管超聲檢查使用邁瑞DC-8彩色多普勒超聲系統(tǒng)檢查受試者頸動脈。所有內(nèi)中膜增厚，內(nèi)膜不光滑，動脈粥樣硬化者歸為異常。

1.4FibroTouch檢查使用無錫海斯凱爾醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司FibroTouch-C型超聲診斷儀完成所有受試者的肝臟硬度值(LSM)和脂肪衰減(FAP)測定，所有檢測均由經(jīng)過海斯凱爾公司專業(yè)培訓(xùn)并獲授操作資格證書的醫(yī)師參照使用手冊定人定機(jī)完成。測量時患者取仰臥位，右手抱頭，最大限度擴(kuò)展肋間隙，檢測區(qū)域選擇右側(cè)腋前線至腋中線第7、第8、第9肋間。保持探頭與肋間隙皮膚表面垂直，要求每例對象成功檢測≥10次，以所有有效測量結(jié)果的中位數(shù)(median)為最終結(jié)果，LSM單位為kPa，F(xiàn)AP單位為dB/m。IQR/med<30%，且成功率>60%為有效測量。

1.5受試者分組脂肪肝人群FibroTouch檢測影響因素分析(符合率)。本研究納入的受試者按照體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別、年齡、TG水平、TC水平和脂肪肝(fatty liver)分級6個因素分別進(jìn)行分組：(1)按BMI值分為兩組：以BMI≥24 kg/m2為超重或肥胖人群組，以BMI<24 kg/m2為正?；蚱萑巳航M；(2)按性別分為男女兩組；(3)按年齡<40歲分為青年組，40～60歲分為中年組，>60歲分為老年組；(4)按TG水平分為≥1.7 mmol/L組和<1.7 mmol/L組；(5)按TC水平分為≥5.2 mmol/L組和<5.2 mmol/L組；(6)按脂肪肝分級分為輕度脂肪肝和輕度以上脂肪肝兩組。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0(IBM，New York，US)統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料中比較呈正態(tài)分布者采用t檢驗，呈非正態(tài)分布者采用Wilcoxon秩和檢驗。采用線性相關(guān)分析法，對資料為正態(tài)分布者，采用Pearson相關(guān)分析；對資料為非正態(tài)分布者，采用Spearman相關(guān)分析。所有統(tǒng)計分析采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況本研究共納入762例受試者，男462例，女300例。所有變量中，TC、HDL、AST、ALT、GGT、FAP、LSM不呈正態(tài)分布(P<0.05)(見表1)；TC、HDL、AST、ALT、GGT、FAP的第一分位數(shù)(Q1)、中位數(shù)、第三分位數(shù)(Q3)、95%分位數(shù)分別如表2所示。

2.2頸部血管B超陽性者FAP及LSM與BMI等指標(biāo)的相關(guān)性分析頸部血管B超陽性者，F(xiàn)AP與BMI、TG、ALT和GGT呈正相關(guān)(P<0.05)；LSM與BMI和TG呈正相關(guān)(P<0.05)(見表3)。

表1 受試者一般資料(n=762)Tab 1 General information of subjects (n=762)

注：①表示正態(tài)分布。

表2 受試者一般資料(n=762)Tab 2 General information of subjects (n=762)

2.3不同年齡組頸部血管斑塊陽性者與正常者陽性率FAP及LSM的比較結(jié)果表明，無論在青年組、中年組或是老年組，頸部血管正常者與陽性者的FAP與LSM差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

另外可以發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，F(xiàn)AP及LSM的數(shù)值在升高，頸部血管斑塊的陽性率也在升高(見表4)。

表3 頸部血管B超陽性者FAP及LSM與BMI等指標(biāo)的相關(guān)性分析(n=679)

表4 不同年齡組頸部血管斑塊陽性者與正常者陽性率、FAP及LSM的比較Tab 4 Comparison of positive rate, FAP and LSM in patients with positive plaque and normal subjects in different age groups

注：頸部斑塊陽性者為陽性組，頸部斑塊陰性者為對照組。

2.4不同性別、BMI、TG、TC和脂肪肝程度分組人群FAP與LSM值比較BMI≥24 kg/m2體檢者的FAP和LSM值顯著高于<24 kg/m2體檢者；TG≥1.7 mmol/L體檢者的FAP和LSM顯著高于TG<1.7 mmol/L體檢者；TC≥5.2 mmol/L體檢者的FAP高于TC<5.2 mmol/L體檢者；輕度以上脂肪肝的受試者FAP和LSM均高于輕度脂肪肝的受試者；年齡≥40歲的受檢者FAP和LSM均高于年齡<40歲者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另外，根據(jù)初步的研究，在我中心對常規(guī)體檢明確為丙肝病毒抗體陽性及乙肝病毒抗原或抗體陽性的受檢者中，我們發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AP和LSM均與肝臟B超嚴(yán)重程度呈高度正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表5)。

表5 不同變量分組人群FAP與LSM比較Tab 5 Comparison of FAP and LSM in groups with different variables

3 討論

FibroTouch作為肝臟硬度及脂肪含量無創(chuàng)量化檢查，其提供了對肝臟組織形態(tài)、肝臟纖維化程度和脂肪變?nèi)鞒淌浇鉀Q方案。

目前，AFL的診斷及診治較明確，但NAFLD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，當(dāng)前較為認(rèn)可的機(jī)制是二次打擊學(xué)說，其危險因素有Ⅱ型糖尿病、肥胖等，是代謝綜合征在肝臟的一種表現(xiàn)[10]。此外，還有觀點認(rèn)為，NAFLD與人的瘦素、腫瘤壞死因子、脂聯(lián)素、細(xì)胞色素氧化鎂等因素密切相關(guān)[11]。

脂肪肝作為一種非獨立性疾病，目前有發(fā)病上升及低齡化的趨勢[12-13]。早期診斷并及時治療可恢復(fù)正常。在脂肪肝早期進(jìn)行主動干預(yù)，脂肪肝通常是可逆的，脂肪肝的早期診斷顯得尤為重要。磁共振檢查可精確顯示肝脂肪變性，但因其費用昂貴、較長的預(yù)約候檢時間及輻射影響，并不適合常規(guī)體檢及定期隨訪[14]。CT檢查對脂肪肝有一定的敏感性，但在局灶性脂肪肝與腫瘤的鑒別上還存在一定的困難[15]。超聲檢查雖然成本低，但是其對輕度脂肪肝敏感性較低[16]，且超聲檢查缺乏具體量化指標(biāo)，主要靠檢查醫(yī)師的判斷，操作者的經(jīng)驗及水平、檢查設(shè)備的優(yōu)劣均會對檢查結(jié)果產(chǎn)生較大影響，且檢查不能對脂肪變和纖維變達(dá)到量化的效果。FAP作為檢測肝臟內(nèi)脂肪含量的指標(biāo)[17]，其不受受檢者體型及肝纖維化的影響，證明了其對肝脂肪變良好的診斷價值。通過瞬時彈性成像無創(chuàng)評估肝纖維化程度是近年來的研究熱點，對多種原因引起的肝纖維化都有較好的診斷價值，在體檢中率先應(yīng)用作為肝臟慢病的常規(guī)體檢內(nèi)容或常規(guī)體檢的預(yù)檢項目，對盡早發(fā)現(xiàn)肝纖維化都有極大意義[18]。

本研究顯示，在頸部血管B超斑塊陽性的體檢者中，F(xiàn)AP與BMI、TG、ALT和GGT呈正相關(guān)，去除顯著性不是特別高的指標(biāo)不作分析。由此，我們可初步把BMI、TG等指標(biāo)歸納成FibroTouch檢查的提示指標(biāo)。在朱夢飛等[19]的研究中，F(xiàn)AI(即本文的FAP)與患者年齡、Tbil、ALB、ALT、AST、肝纖維化、肝臟炎癥均無相關(guān)性，而與BMI及肝脂肪變程度相關(guān)。與本文討論的結(jié)果基本相符，待下一步更加明確FibroTouch檢查的敏感指標(biāo)后，我們可據(jù)此制出肝臟相關(guān)疾病的個性化體檢套餐，以節(jié)省受檢者的時間和費用。

國外研究顯示，脂肪肝可加重肝臟損傷，可發(fā)展為肝硬化、肝癌，誘發(fā)和加重冠心病、高血壓、糖尿病、降低人體免疫力和解毒功能[20]。目前，尚未FibroTouch與頸動脈硬化或其他血管硬化之間關(guān)系的研究，但是有大量關(guān)于脂肪肝與動脈硬化之間的報道，例如劉歲豐等[21]指出,NAFLD早已被認(rèn)定為心血管疾病的危險因素，但NAFLD與各亞臨床動脈粥樣硬化指標(biāo)的關(guān)系仍有爭議。我們的研究發(fā)現(xiàn)：隨著年齡的增長，F(xiàn)AP、LSM及頸部血管斑塊陽性率也在增長，從另外一角度理解，即體檢時發(fā)現(xiàn)FAP及LSM升高者，應(yīng)注意頸動脈硬化的風(fēng)險，進(jìn)而建議行心血管系統(tǒng)進(jìn)一步的檢查，F(xiàn)ibroTouch與頸動脈斑塊之間是否有必然聯(lián)系，仍有待研究。

FibroTouch采用動態(tài)寬頻自適應(yīng)探頭技術(shù)，克服了肥胖對檢測結(jié)果準(zhǔn)確性與成功率的影響，對肝臟纖維化和脂肪含量無創(chuàng)量化檢測有較大的可信度。下一步我們將擴(kuò)大受檢者數(shù)量并結(jié)合其他體檢數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以期更好地指導(dǎo)臨床及健康管理工作。