反射式共聚焦激光掃描顯微鏡輔助診斷毛囊性扁平苔蘚1例

丁娜，史冬梅，付洪軍

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272000）

1 病歷資料

患者女，50歲，因“軀干及雙上肢毛囊性丘疹伴瘙癢5個(gè)月”于2016年10月10日就診于我院皮膚科門診。5個(gè)月前，無(wú)明顯誘因，患者胸背部出現(xiàn)數(shù)個(gè)圓形粟米大小毛囊性丘疹，部分皮損上覆少許鱗屑，偶伴瘙癢；患者未在意，3個(gè)月前皮損漸累及頸肩部、腹部及上肢。在當(dāng)?shù)卦\所就診，考慮“過(guò)敏”，給予自制藥外涂數(shù)5 d，皮損無(wú)明顯改善。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病、腫瘤等重大病史。無(wú)長(zhǎng)期服藥史，無(wú)藥物過(guò)敏史，家庭成員中無(wú)相同或類似病史。

圖1 首次就診臨床圖片

體格檢查：一般情況可，系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科專科檢查：雙側(cè)上肢、頸肩部、胸部、背部及右側(cè)腹部可見(jiàn)群集性丘疹，粟米大小，黑頭粉刺樣毛囊性丘疹，大部分丘疹與毛囊一致，見(jiàn)圖1A，部分丘疹上可見(jiàn)少量白色鱗屑，見(jiàn)圖1B，皮損未見(jiàn)明顯融合。其他位置未見(jiàn)明顯皮損，無(wú)明顯Wickham紋。頭發(fā)、口腔黏膜及指甲未見(jiàn)明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、血糖、血脂、肝功能未見(jiàn)明顯異常。

反射式共聚焦激光掃描顯微鏡（RCM）結(jié)果示：表皮顆粒層和棘層局灶性增厚，毛囊周圍基底細(xì)胞液化變性，見(jiàn)圖2A，真皮淺層大量炎癥細(xì)胞或嗜色素細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)圖2B，初步診斷為毛囊性扁平苔蘚。

圖2 RCM的表現(xiàn)

皮膚科組織病理檢查：（胸部）皮膚組織表皮角化過(guò)度，顆粒層楔形增厚，基底細(xì)胞局灶性液化變性，真皮淺層及深層、毛囊周圍可見(jiàn)淋巴細(xì)胞帶狀、團(tuán)塊狀浸潤(rùn)，浸潤(rùn)的細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，見(jiàn)圖3A～C。

診斷：毛囊性扁平苔蘚。

治療：患者首次就診并未給予藥物治療，待病理結(jié)果回，明確診斷后給口服白芍總苷膠囊0.6g/次，3次/d，潑尼松25mg/次，早上1次，沙利度胺25mg/次，2次/d；外用維A酸軟膏，晚上1次，曲安奈德益康唑軟膏，2次/d。治療7 d后復(fù)診，皮疹無(wú)明顯改善，沙利度胺調(diào)整為50 mg/次，2次/d，潑尼松調(diào)整為20 mg/次；治療14 d后復(fù)診，皮疹顏色變暗，無(wú)新發(fā)丘疹，潑尼松調(diào)整為15 mg/次，早上1次口服，因患者出現(xiàn)頭暈、困倦等不適，考慮可能與口服沙利度胺有關(guān)，遂停用，加用阿維A膠囊10 mg/次，2次/d口服；治療47 d后復(fù)診時(shí)，肩背大部分丘疹逐漸消退，雙手紫紅色皮疹消退，伴有光澤感，瘙癢緩解，未再出現(xiàn)新皮疹。治療61 d后復(fù)診，仍有少量皮疹未消退，繼服阿維A，潑尼松片，加雷公藤20 mg/次，2次/d，硼酸氧化鋅冰片軟膏外涂；治療75 d后復(fù)診，皮疹大部分消退，雷公藤20 mg/次，2次/d，潑尼松調(diào)整為10 mg/次，早上1次口服；治療89 d后微信隨訪，皮疹完全消退，未再?gòu)?fù)發(fā)，見(jiàn)圖4、5。

2 討論

毛囊性扁平苔蘚（Lichen planus follicularis）又稱毛發(fā)扁平苔蘚（Lichen planopilaris，LP），是一種扁平苔蘚的特殊分型。本病好發(fā)于成年女性，在德國(guó)的一項(xiàng)回顧性調(diào)查中顯示，女性與男性的比率約為4.9∶1[1]，發(fā)病年齡 43～56 歲，平均發(fā)病年齡為 51 歲[2]，好發(fā)于頭部、頸部、肩胛部、胸部及四肢伸側(cè)，也可累及腋窩和恥部。本病特征性皮損是毛囊性圓頂或尖頂狀丘疹，丘疹中央常有角栓。除了毛囊性丘疹外，還可見(jiàn)扁平丘疹[3]。

圖3 皮膚科組織病理圖片

圖4 前胸部及右側(cè)腹部皮疹治療前、治療47 d后、治療89 d后

毛囊性扁平苔蘚臨床表現(xiàn)主要有3種類型[4]：①頭部瘢痕性脫發(fā)，其脫發(fā)常是永久性的，在瘢痕性脫發(fā)周圍可見(jiàn)毛囊角化性丘疹或紅斑。此型皮損最為常見(jiàn)，約占毛囊性扁平苔蘚的50%以上；②軀干、四肢有毛囊性化性丘疹，但無(wú)瘢痕性脫發(fā)；③皮損表現(xiàn)為斑片或斑塊，伴有毛囊性丘疹，通常出現(xiàn)在耳后區(qū)域。本例患者的皮損分布于軀干及上肢伸側(cè)，類似于粟丘疹樣或光澤苔蘚樣改變的皮損，雙側(cè)上肢伸側(cè)部分皮疹呈紫紅色，但未融合成片，全身其他部位并未發(fā)現(xiàn)經(jīng)典的扁平苔蘚樣皮損，所以考慮歸類于第2種類型。

圖5 背部及雙上肢皮疹治療治療前、治療47 d后、治療89 d后

一般來(lái)說(shuō)粟丘疹樣皮損僅見(jiàn)于扁平苔蘚中的毛囊性扁平苔蘚這一類型，但有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)粟丘疹樣皮損也可出現(xiàn)在扁平苔蘚的消退期或是由文身所致的苔蘚樣反應(yīng)[5]。這種粟丘疹的形成可能與病情較嚴(yán)重的扁平苔蘚基底膜變性后引起的苔蘚樣組織反應(yīng)有關(guān)系。

毛囊性扁平苔蘚的組織病理改變具有特征性[3]，主要表現(xiàn)為毛囊周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞為主，毛囊上皮基底細(xì)胞液化變性，毛囊口擴(kuò)大，常有毛囊角栓。在陳舊性損害中，毛囊可消失，被纖維條索所取代。

RCM是利用新一代共聚焦掃描顯微鏡原理，在計(jì)算機(jī)輔助下，對(duì)皮膚病變進(jìn)行掃描成像的新型診斷技[6]。RCM具有實(shí)時(shí)、原位、在體、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、可動(dòng)態(tài)觀測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，可以觀察到類似于常規(guī)病理的細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)果的圖像，對(duì)表皮及真皮淺層有較高分辨率。既往報(bào)道中扁平苔蘚RCM主要表現(xiàn)為：表皮顆粒層和棘層局灶性增厚，基底層液化變性，真皮淺層炎細(xì)胞或噬色素細(xì)胞浸潤(rùn)。本例中，除符合上述表現(xiàn)外，基底細(xì)胞液化變性主要集中于毛囊周圍，結(jié)合皮膚組織病理結(jié)果，最終確診為毛囊性扁平苔蘚。