圍手術(shù)期限制性輸液對高齡胃腸手術(shù)患者肝腎功能及預(yù)后的影響

徐宙，陳勇

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院普外科，上海 201900)

限制性輸液是指通過控制液體輸注的速度與總量，使血壓維持在相對安全水平，盡量避免干擾代償機(jī)制及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于胃腸等大型手術(shù)中[1-2]。圍手術(shù)期限制性輸液能夠有效減少液體潴留，改善氧合狀態(tài)，促進(jìn)切口愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但其同時可能造成血容量不足而影響微循環(huán)血流灌注[3]。高齡患者各組織器官代償能力下降，低血容量極易引起血壓降低甚至休克，故高齡手術(shù)患者圍手術(shù)期如何合理補(bǔ)液仍未達(dá)成一致[4]。筆者對收治的高齡胃腸手術(shù)患者采用圍手術(shù)期限制性輸液，以探討其對患者肝腎功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月至2016年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院擇期接受胃腸道手術(shù)的高齡患者，共130例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②美國麻醉學(xué)家學(xué)會生理評分(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級，均采用開放性手術(shù)；③排除嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、心肝腎、血液等功能障礙者，轉(zhuǎn)移性腫瘤不宜行根治術(shù)者。其中男69例，女61例；年齡(69.7±3.8)歲，年齡范圍為65～84歲；手術(shù)方式：胃切除術(shù)44例、結(jié)腸切除術(shù)37例，腹膜炎29例，胃癌、結(jié)直腸癌根治術(shù)13例，腸梗阻的剖腹探查術(shù)7例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審議通過，患者或近親屬均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患者分為限制輸液組和常規(guī)輸液組，各65例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式等一般資料比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法所有患者均采用靜脈全身麻醉，術(shù)后均使用自控鎮(zhèn)痛泵。平衡液以乳酸鈉林格液、林格碳酸氫鈉液等晶體液為主，同時加入6%羥乙基淀粉/0.4氯化鈉注射液(萬汶)等膠體液，晶膠比2∶1。

1.2.1術(shù)前輸液 兩組均給予平衡液，常規(guī)輸液組采用等量生理鹽水補(bǔ)充丟失的消化液，限制性輸液組當(dāng)嘔吐量<500 mL時，不補(bǔ)充等滲鹽水，當(dāng)≥500 mL則補(bǔ)充等量生理鹽水。

1.2.2術(shù)中輸液 常規(guī)輸液組參照米勒麻醉學(xué)術(shù)中常規(guī)輸液方案[5]，輸入液體總量=生理需要量+補(bǔ)償性擴(kuò)容+累計(jì)缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量。限制輸液組從麻醉誘導(dǎo)前至開腹60 min內(nèi)補(bǔ)充50%累積缺失量，之后采用少量多次，先快后慢的方式，維持平均動脈壓(MAP)50～60 mmHg，中心靜脈壓(CVP)8～12 mmHg，不限制輸液總量。一旦出現(xiàn)收縮壓<90 mmHg或低于基礎(chǔ)值的30%，則減少靜脈麻醉藥用量，并根據(jù)MAP、CVP和血壓情況提高輸液速度或適當(dāng)使用血管活性藥。兩組術(shù)中均根據(jù)血紅蛋白(HB)水平輸注濃縮紅細(xì)胞，保證HB≥100 g·L-1。

1.2.3術(shù)后輸液 常規(guī)輸液組術(shù)后采用平衡液補(bǔ)充，用量、速度以尿量維持在0.5 mL·kg-1·h-1以上為準(zhǔn)。術(shù)后第3天起，當(dāng)患者出現(xiàn)液體負(fù)平衡時，根據(jù)患者情況適當(dāng)輸注白蛋白、血漿或靜脈營養(yǎng)支持。限制輸液組術(shù)后應(yīng)用血管活性藥物將血壓維持在目標(biāo)水平，不額外補(bǔ)充液體。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3觀察項(xiàng)目記錄患者圍手術(shù)期間患者液體輸入量、尿量、術(shù)中出血量；檢測術(shù)前、術(shù)后24 h的肝腎功能指標(biāo)，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)；觀察患者的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況，包括首次排氣、排便時間、住院時間，以及肺部感染、切口感染、心律失常、吻合口瘺及死亡等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組液體出入量比較限制性輸液組總輸液量、尿量較常規(guī)輸液組明顯降低，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組液體出入量比較

2.2兩組手術(shù)前后肝腎功能變化比較兩組術(shù)前肝腎功能指標(biāo)比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組AST、ALT均較術(shù)前明顯升高，其中限制性輸液組ALT明顯高于常規(guī)輸液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)兩組術(shù)后比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較與常規(guī)輸液組比較，限制性輸液組術(shù)后首次排氣、排便時間及住院時間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.4兩組預(yù)后比較兩組術(shù)后的主要并發(fā)癥為肺部感染、切口感染、心律失常、吻合口瘺及死亡，兩組間各并發(fā)癥比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而總并發(fā)癥發(fā)生率限制性輸液組明顯低于常規(guī)輸液組(P<0.05)。見表5。

3 討論

大量研究已證實(shí)，外科手術(shù)后的不良預(yù)后與輸液不當(dāng)密切相關(guān)，容量治療是圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，如何選擇合理科學(xué)的液體管理策略一直是外科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問題[6-7]。臨床上圍手術(shù)期液體管理遵循《米勒麻醉學(xué)》中的圍術(shù)期常規(guī)液體管理方案，通過補(bǔ)償性擴(kuò)容、生理需要量、累計(jì)缺失量等方面計(jì)算液體的輸入量，雖有助于保證充足血容量和生命體征穩(wěn)定，但易導(dǎo)致液體正平衡，容量超負(fù)荷同時引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的增加[8]。近年來，圍手術(shù)期限制性輸液愈發(fā)受到國內(nèi)外學(xué)者的重視，有關(guān)其利弊的研究正逐步深入。持支持觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為，外科手術(shù)尤其是大型手術(shù)可刺激機(jī)體大量激素分泌，造成水鈉潴留，同時限制液體的輸入可減少出血量[9]。

表3 兩組手術(shù)前后肝腎功能變化比較

注：與術(shù)前組比較，aP<0.05

表5 兩組患者預(yù)后比較/例(%)

注：aFisher確切概率法

限制性輸液目前在胃腸外科的擇期手術(shù)中應(yīng)用最為廣泛，主要包括胃全/次全切除術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等，但其爭議在于可能出現(xiàn)亞臨床的低循環(huán)血量，從而導(dǎo)致臟器灌注不足與組織缺氧損害[10]。此外，由于老年患者臟器儲備能力減退，對容量反應(yīng)強(qiáng)烈，圍手術(shù)期常處于失代償狀態(tài)，低血容量極易導(dǎo)致休克，嚴(yán)重者出現(xiàn)內(nèi)臟黏膜屏障破壞，細(xì)菌移位、全身炎性反應(yīng)綜合征(MODS)甚至至多器官功能障礙。理論上，限制性輸液應(yīng)包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個部分，但現(xiàn)階段的研究主要集中于術(shù)中，較少研究同時對三部分進(jìn)行限制性輸液[11]。本研究中，限制性輸液組圍手術(shù)期總輸液量、尿量較常規(guī)輸液組明顯降低(P<0.05)，但未出現(xiàn)少尿或無尿病例，且對術(shù)后的肝腎功能無明顯不利影響，雖ALT明顯升高，但仍在正常范圍，說明圍手術(shù)期限制性輸液方案具有相對安全性，不會造成肝腎低灌注損傷。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)輸液組比較，限制性輸液組術(shù)后首次排氣、排便時間及住院時間均明顯縮短(P<0.05)，且總并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低 (P<0.05)，尤其是感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，與俞瑞東等[12]研究結(jié)果一致，可能與避免黏膜屏障破壞、減輕炎癥反應(yīng)、防止細(xì)菌移位等因素有關(guān)[13]，同時說明限制性輸液可促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，讓高齡患者更加安全的渡過圍手術(shù)期。當(dāng)然，限制性輸液也存在明顯的不足，例如低血壓風(fēng)險(xiǎn)、腦灌注不足、腦梗死等，對于高齡患者應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。我們研究認(rèn)為利用有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、熱稀釋法脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測 (PICCO) 等技術(shù)動態(tài)監(jiān)測患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，可保證血循環(huán)相對穩(wěn)定與充分器官灌注。葉卉[14]研究認(rèn)為，小劑量去甲腎上腺素可改善老年腸道手術(shù)患者術(shù)中氧代謝，以防止因限制輸液量所致術(shù)中低血壓的發(fā)生，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，在維持循環(huán)穩(wěn)定與保證器官灌注的前提下，圍手術(shù)限制性輸液對高齡胃腸手術(shù)患者是適合、可行的，有助于促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥和改善預(yù)后，且未對肝腎功能造成明顯不利影響。但圍手術(shù)限制性輸液仍處于初步嘗試階段，最佳輸液方案尚未統(tǒng)一，有待更多的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步論證。