敘事醫(yī)學(xué)在我國(guó)護(hù)生人才培養(yǎng)中的應(yīng)用

袁媛 曲娜

[摘 要] 敘事醫(yī)學(xué)從概念提出至今在多國(guó)得以發(fā)展和運(yùn)用，我國(guó)引進(jìn)該概念已有七年，但在臨床醫(yī)療及護(hù)理行業(yè)仍未得以普及。文章主要分析了敘事醫(yī)學(xué)在我國(guó)護(hù)理教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀，從敘事護(hù)理學(xué)課程知識(shí)體系的構(gòu)建情況，在護(hù)理理論及臨床教學(xué)中的應(yīng)用方法、應(yīng)用效果，今后發(fā)展方向等角度逐一分析，為國(guó)內(nèi)敘事護(hù)理教育的發(fā)展提供借鑒。

[關(guān)鍵詞] 教育；護(hù)理；敘事；綜述

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.35.126

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展的今天，醫(yī)學(xué)人文卻在逐步缺失。2001年，美國(guó)哥倫比亞大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)教授Rita Charon提出“敘事醫(yī)學(xué)”（Narrative Medicine）概念。至今，敘事醫(yī)學(xué)已成為國(guó)外各大醫(yī)學(xué)院校的核心課程，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的人文回歸起到重要的推動(dòng)作用。在國(guó)外敘事醫(yī)學(xué)理論成熟和廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)上，我國(guó)從2011年引入敘事醫(yī)學(xué)，嘗試應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生教育及臨床醫(yī)療。相對(duì)于醫(yī)學(xué)關(guān)注的中心是治愈，護(hù)理關(guān)注的中心則是照護(hù)。[1]在敘事醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的敘事護(hù)理更接近于醫(yī)學(xué)的本源。

1 敘事醫(yī)學(xué)的起源

較早敘述美國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展所面臨的人文缺失困境的研究者阿瑟·克萊曼提出必須將“疾病”（Disease）與“病痛”（Illness）區(qū)分開(kāi)來(lái)，前者歸屬醫(yī)生的世界，而后者歸屬病人的世界；一個(gè)是尋找病因與病理指標(biāo)的客觀世界，一個(gè)是訴說(shuō)心理與社會(huì)性痛苦經(jīng)歷的主觀世界。（克萊曼，2010）?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在促使醫(yī)療技術(shù)蓬勃發(fā)展的同時(shí)，卻遠(yuǎn)離了醫(yī)學(xué)的初衷。在這樣的背景下，2001年，Charon教授在《內(nèi)科學(xué)年報(bào)》上發(fā)表文章，發(fā)起了“敘事醫(yī)學(xué)”運(yùn)動(dòng)。[2]Charon教授在她的《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》（Narrative Medicine：Honoring the Stories of Illness）中將“敘事醫(yī)學(xué)”界定為由敘事能力所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，指對(duì)患者的故事進(jìn)行認(rèn)知、吸收、闡釋，并為之感動(dòng)，提出通過(guò)精細(xì)閱讀和反思性寫(xiě)作的敘事訓(xùn)練提高敘事能力。[3]

2 國(guó)內(nèi)外敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用與發(fā)展

據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，在2009年調(diào)查的125所醫(yī)學(xué)院校中，至少有59所將某種形式的敘事醫(yī)學(xué)作為必修課。敘事醫(yī)學(xué)已成為時(shí)下西方醫(yī)學(xué)教育的新興觀念，現(xiàn)已得到New England Journal Of Medicine，JAMA，Lancet，The British Medical Journal等主要醫(yī)學(xué)刊物及各大英美醫(yī)學(xué)院校的日漸重視。[4]2011年，我國(guó)學(xué)者楊曉霖[4]引進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)理念，具體介紹了敘事醫(yī)學(xué)理論建構(gòu)和疾病敘事。2011年11月4日，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院召開(kāi)了首屆敘事醫(yī)學(xué)座談會(huì)。將敘事醫(yī)學(xué)引入課堂，為我國(guó)的醫(yī)患溝通和醫(yī)學(xué)人文研究帶來(lái)了全新的啟示。

3 敘事醫(yī)學(xué)在我國(guó)護(hù)理理論教學(xué)中的應(yīng)用方法

3.1 敘事護(hù)理學(xué)課程知識(shí)體系的構(gòu)建

2011年，上海第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院姜安麗[1，5-6]教授將敘事醫(yī)學(xué)引入護(hù)理教育中，進(jìn)行敘事護(hù)理素材開(kāi)發(fā)。姜教授課題組根據(jù)生命周期理論，將人所處的不同生命發(fā)展階段作為敘事護(hù)理素材分類的框架，開(kāi)發(fā)出與母嬰護(hù)理學(xué)、兒童護(hù)理學(xué)、成人護(hù)理學(xué)、老年護(hù)理學(xué)、臨終關(guān)懷等專業(yè)課程相匹配的，符合我國(guó)護(hù)理教育特點(diǎn)的敘事素材。之后姜教授[6]的課題組進(jìn)一步進(jìn)行敘事護(hù)理學(xué)課程知識(shí)體系的構(gòu)建，她將“敘事護(hù)理學(xué)”界定為“將敘事學(xué)、人類學(xué)、心理學(xué)等理論、方法和技術(shù)運(yùn)用于護(hù)理領(lǐng)域，以研究護(hù)理人員如何對(duì)患者所表達(dá)的疾病經(jīng)歷和困境予以理解、體驗(yàn)及回應(yīng)，幫助其正視疾病意義的科學(xué)知識(shí)體系”，通過(guò)“關(guān)注、理解、反思、回應(yīng)”4個(gè)維度來(lái)培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)學(xué)生的敘事護(hù)理能力，為我國(guó)敘事護(hù)理教育提供了一條行之有效的途徑。

3.2 敘事醫(yī)學(xué)在護(hù)理人文課程中的運(yùn)用

雖然目前我國(guó)護(hù)理教育中尚未開(kāi)設(shè)“敘事護(hù)理學(xué)”課程，但部分護(hù)理學(xué)者已經(jīng)開(kāi)始嘗試在理論教學(xué)中引入敘事醫(yī)學(xué)。在人文課程如“護(hù)理人際溝通”“護(hù)士人文修養(yǎng)”“護(hù)理倫理學(xué)”課程教學(xué)中均有學(xué)者初步嘗試了敘事醫(yī)學(xué)教育法。對(duì)課程內(nèi)容進(jìn)行革新，通過(guò)對(duì)電影及文學(xué)作品的精細(xì)閱讀、角色扮演等方式改變以往枯燥的教學(xué)方法，將共情、溝通能力內(nèi)化于學(xué)生自身。

3.3 敘事醫(yī)學(xué)在護(hù)理專業(yè)課程中的運(yùn)用

在專業(yè)課程如“護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)”“老年護(hù)理學(xué)”“精神科護(hù)理學(xué)”課程教學(xué)中部分學(xué)者根據(jù)郭瑜潔[7]通過(guò)教學(xué)實(shí)驗(yàn)研究提出的運(yùn)用敘事教育法開(kāi)展人文關(guān)懷教學(xué)的4步程序：創(chuàng)設(shè)情境、激發(fā)情感、躬行實(shí)踐、引導(dǎo)感悟?qū)⑹箩t(yī)學(xué)運(yùn)用于課堂教學(xué)。課前根據(jù)授課內(nèi)容課題組選擇敘事素材，與護(hù)生共同討論挖掘關(guān)懷元素；課中通過(guò)文學(xué)作品的播放、角色扮演、情景劇表演等各種敘事形式創(chuàng)設(shè)情境，在對(duì)作品深入解讀、展開(kāi)討論的過(guò)程中激發(fā)情感；通過(guò)課前關(guān)愛(ài)五分鐘、臨床關(guān)懷實(shí)踐、關(guān)懷小組活動(dòng)、敬老院服務(wù)等形式為護(hù)生搭建躬行實(shí)踐的平臺(tái)；通過(guò)課后記錄反思日記，線上線下分享討論引導(dǎo)學(xué)生感悟，分享關(guān)懷經(jīng)驗(yàn)。

4 敘事醫(yī)學(xué)在我國(guó)護(hù)理臨床教學(xué)中的應(yīng)用方法

在臨床護(hù)理教學(xué)中，部分醫(yī)院開(kāi)始嘗試在臨床帶教中引入敘事醫(yī)學(xué)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院是較早針對(duì)護(hù)生使用反思敘事法培養(yǎng)的醫(yī)院，在實(shí)習(xí)護(hù)生崗前培訓(xùn)階段安排人文關(guān)懷課程，實(shí)習(xí)期間要求護(hù)生完成反思敘事作業(yè)，教師給予評(píng)價(jià)。護(hù)生在用文字描述工作中的所見(jiàn)、所感、所思的同時(shí)，也對(duì)臨床工作進(jìn)行自我反思，學(xué)會(huì)換位思考、主動(dòng)思考，更深刻理解人文關(guān)懷的內(nèi)涵和意義，促進(jìn)人文關(guān)懷能力的提升。[8]此后隨著臨床護(hù)理人員對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知加深[9]，更多的臨床帶教認(rèn)可敘事教育在培養(yǎng)護(hù)生人文關(guān)懷能力中的作用，進(jìn)行了一系列敘事能力訓(xùn)練，包括組織護(hù)生賞析文學(xué)作品、人文電影，并進(jìn)行討論鼓勵(lì)護(hù)生抒發(fā)自身情感與體會(huì)；實(shí)習(xí)期間要求護(hù)生近距離地走近患者，并通過(guò)書(shū)寫(xiě)反思日記對(duì)自身進(jìn)行審視；每月組織護(hù)生分享人文關(guān)懷故事，既有利于護(hù)生之間的交流學(xué)習(xí)、支持鼓勵(lì)，又有利于教師對(duì)典型案例的支持與指導(dǎo)；實(shí)習(xí)中后期舉辦人文關(guān)懷征文與演講，通過(guò)真實(shí)故事的講述，讓護(hù)生切實(shí)體會(huì)到關(guān)愛(ài)的力量和人文的精髓；開(kāi)展人文關(guān)懷操作培訓(xùn)，通過(guò)臨床帶教老師的關(guān)愛(ài)態(tài)度從潛移默化中感染護(hù)生，讓護(hù)生從日常護(hù)理工作中深切體會(huì)關(guān)愛(ài)他人帶來(lái)的改變。

5 敘事醫(yī)學(xué)在護(hù)理教育中的應(yīng)用效果

5.1 敘事醫(yī)學(xué)促進(jìn)護(hù)生職業(yè)素養(yǎng)的提高

Charon教授指出，沒(méi)有敘事，患者不能向任何人表述他所經(jīng)歷的疾病，更極端但同樣真實(shí)的是，沒(méi)有敘事，患者自己甚至都不能理解疾病事件對(duì)他的意義；同樣，如果不能用敘事的形式講述或書(shū)寫(xiě)自己對(duì)患者的關(guān)照，照護(hù)者也不能以全面的、有感觸的、有情感的敘事形式看到患者的疾病。[3]對(duì)于尚未踏入職業(yè)生涯的護(hù)生來(lái)說(shuō)，她們有著對(duì)醫(yī)療最美好的初衷。敘事醫(yī)學(xué)幫助護(hù)生以全面的、有感觸的、有情感的敘事形式看到患者的疾病。同時(shí)對(duì)于護(hù)生自身，敘事的過(guò)程也是自我審視的過(guò)程，幫助護(hù)生在尚未完全適應(yīng)的繁雜護(hù)理工作和對(duì)病人的特殊情感中理清內(nèi)心的困惑與迷惘，提高職業(yè)認(rèn)同感。不論是護(hù)理理論教學(xué)的運(yùn)用，還是臨床帶教的實(shí)施，敘事教育的研究都證明它不僅提高了護(hù)生人文關(guān)懷素養(yǎng)，幫助護(hù)生形成正確的職業(yè)道德品質(zhì)，還提高了護(hù)生的觀察能力、溝通能力、寫(xiě)作能力、表達(dá)能力等各方面職業(yè)素養(yǎng)。

5.2 敘事醫(yī)學(xué)促進(jìn)護(hù)理教育者職業(yè)素養(yǎng)的發(fā)展

郭瑜潔[5]指出，敘事教育使護(hù)理教育不再只關(guān)注教育結(jié)果，而更關(guān)注教育過(guò)程，關(guān)注教育者和被教育者的體驗(yàn)。Charon教授也指出，敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐不僅使醫(yī)務(wù)工作者與患者的關(guān)系更密切，也使醫(yī)務(wù)工作者與學(xué)生之間的聯(lián)系更為密切，同時(shí)對(duì)增加團(tuán)隊(duì)工作的有效性起到了積極的作用。敘事醫(yī)學(xué)教育的開(kāi)展，對(duì)于護(hù)理教育者無(wú)疑有更深遠(yuǎn)的作用，在教育過(guò)程中對(duì)教育方法的反思，在見(jiàn)證護(hù)生成長(zhǎng)過(guò)程中對(duì)自身職業(yè)價(jià)值的反思，在護(hù)生培養(yǎng)中對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)社會(huì)需求的認(rèn)知等，無(wú)論從教學(xué)理念、教學(xué)能力，還是教學(xué)方法等各方面都極大地促進(jìn)護(hù)理教育的發(fā)展。

5.3 敘事醫(yī)學(xué)教育有效改革傳統(tǒng)理論教學(xué)模式

在國(guó)外醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐中，敘事醫(yī)學(xué)已從一個(gè)概念轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w的行為和工具，改變了原有以講授為主的課堂教學(xué)，強(qiáng)化了敘事醫(yī)學(xué)的方法訓(xùn)練。在護(hù)理理論教學(xué)中，結(jié)合敘事情節(jié)，可以為學(xué)生創(chuàng)造相對(duì)真實(shí)的關(guān)懷護(hù)理情境，使護(hù)理教育中的某些抽象概念變得豐滿真實(shí)，敘事醫(yī)學(xué)以它獨(dú)有的人文精髓可以有效地結(jié)合模擬教學(xué)、PBL教學(xué)等教學(xué)模式，創(chuàng)造多樣化的敘事教學(xué)方法，在培養(yǎng)學(xué)生理論知識(shí)、實(shí)踐能力、臨床思維的同時(shí)，可以有效培養(yǎng)學(xué)生的共情能力、換位思考能力以及臨床實(shí)踐能力。

5.4 敘事醫(yī)學(xué)教育從源頭入手將人文回歸于醫(yī)學(xué)

Charon教授指出，敘事醫(yī)學(xué)是一個(gè)新的臨床框架，在幫助醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者為患者提供精細(xì)的、令人尊敬的、適合的臨床照護(hù)的同時(shí)，也幫助醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者真切地了解自己和同事的希望以及職業(yè)理想。其結(jié)果是，他們所從事的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)能夠完全關(guān)照每一位患者、每一位從業(yè)者、每一個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及整個(gè)社會(huì)的困境，并認(rèn)真地去治療。[3]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要人文回歸，敘事醫(yī)學(xué)作為人文回歸醫(yī)學(xué)的一面旗幟，從醫(yī)學(xué)教育開(kāi)始滲透，從早期職業(yè)理想開(kāi)始培養(yǎng)，從最初的職業(yè)習(xí)慣開(kāi)始訓(xùn)練，為醫(yī)學(xué)的人文回歸帶來(lái)曙光。

6 結(jié) 論

國(guó)外敘事醫(yī)學(xué)的廣泛應(yīng)用為我國(guó)敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用提供了理論平臺(tái)和實(shí)踐基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，建立有效的敘事護(hù)理教育模式，開(kāi)發(fā)符合我國(guó)護(hù)理教育特點(diǎn)的敘事護(hù)理學(xué)課程，并運(yùn)用于廣大護(hù)理院校及臨床實(shí)踐基地，為現(xiàn)代護(hù)理的人文回歸提供有效的方法，但仍然需要護(hù)理教育者們不斷深入研究。

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