人工股骨頭置換術(shù)與PFNA內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果分析

徐霄

巧家縣人民醫(yī)院骨外科，云南昭通 654600

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種關(guān)節(jié)型骨折，常發(fā)生于老年人，多種因素可誘發(fā)此種骨折，其中，主要致傷原因為摔傷。臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者時，保守治療與手術(shù)治療均比較常用，但保守治療需患者長時間臥床，容易引發(fā)并發(fā)癥，使患者預(yù)后受到影響；手術(shù)治療有助于患者術(shù)后盡早下床活動，減少相關(guān)并發(fā)癥，利于患者康復(fù)，效果較好[1]。目前，臨床上比較多見的手術(shù)方式有兩種，分別為人工股骨頭置換術(shù)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)，關(guān)于這兩種術(shù)式的療效并未形成統(tǒng)一意見[2]。因此，該院即以2016年1月—2017年5月接收的82例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象，對比這兩種術(shù)式的治療效果，為臨床選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共82例，男47例，女35 例；年齡 65～84 歲，平均（72.6±2.8）歲；Jensen-Evens骨折分型：Ⅳ型56例，Ⅴ型26例；致傷原因：摔傷64例，交通事故傷18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線檢查確診；②年齡65歲以上；③單側(cè)骨折；④骨折至手術(shù)時間不超過3周；⑤合并骨質(zhì)疏松；⑥經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折；②病理性骨折；③開放性骨折；④伴有髖關(guān)節(jié)功能障礙；⑤合并其他部位骨折。隨機分為A組和B組，每組41例，兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

A組行人工股骨頭置換術(shù)治療：全身麻醉，取側(cè)臥位，手術(shù)入路為髖關(guān)節(jié)后外側(cè)，切口中心選擇大轉(zhuǎn)子頂點，弧形切開，切口長度10 cm左右，皮膚、皮下組織、深筋膜、闊筋膜依次切開，沿著臀大肌纖維方向，鈍性分離向著近端操作，梨狀肌肌腱找到后，分離沿著其與臀小肌間隙進(jìn)行，在梨狀肌肌腱、短外旋肌群下方利用骨膜剝離器分離后關(guān)節(jié)囊，切斷股骨近端附著處，同時在肌肉斷端做好標(biāo)記，從股骨頸基底部后方附著處開始，將后關(guān)節(jié)囊切開，切口呈舌狀，之后牽開向內(nèi)側(cè)進(jìn)行，使骨折端暴露，以骨折線為依據(jù)，對截骨位置、截骨長度做出確定，外旋肌附著處的骨塊要保留，鋼絲或螺釘適當(dāng)選取后實施固定，截骨在股骨小粗隆上方1.5 cm位置進(jìn)行，股骨頭取出，遠(yuǎn)端、近端髓腔依次擴(kuò)大，試模測量適當(dāng)后，加長水泥型股骨柄、雙動股骨頭假體合理選擇并使用，復(fù)位后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動，撞擊、脫位現(xiàn)象均未出現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)中時，骨孔在轉(zhuǎn)子間嵴處轉(zhuǎn)開，縫合后關(guān)節(jié)囊、梨狀肌肌腱、短外旋肌群殘端，到骨孔部位停止，反復(fù)沖洗切口后，切口逐層縫合。

B組行PFNA內(nèi)固定治療：全身麻醉，取仰臥位，于牽引床上固定患肢，骨折部位利用C型臂X線機透視，患肢牽引在足踝部縱向、持續(xù)開展，內(nèi)旋外展患肢，良好復(fù)位骨折部位后，保持內(nèi)收髖關(guān)節(jié)；在大轉(zhuǎn)子頂端上方縱行切開，切口長度4 cm，逐層切開后牽引向兩側(cè)進(jìn)行，將臀中肌劈開，使大轉(zhuǎn)子頂點顯露出來，利用開口器在大轉(zhuǎn)子頂點中前1/3位置做出開口，導(dǎo)針插入，透視下保證向股骨髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針，通過導(dǎo)針把近端髓腔擴(kuò)大，主釘插入，導(dǎo)針拔出，透視主釘位置及骨折端對位情況，確定獲得滿意復(fù)位效果后進(jìn)行導(dǎo)向器的安裝，借助導(dǎo)向器將導(dǎo)針鉆入股骨頸，達(dá)到其中下1/3位置后停止鉆入，透視導(dǎo)針位置，保證其處于股骨頸正中，且遠(yuǎn)端所處位置為股骨頭關(guān)節(jié)面下方0.5 cm，將股骨內(nèi)的導(dǎo)針長度測量出來，螺旋刀片長度選擇比其長1 cm的，股骨近端外側(cè)入口利用鉆頭擴(kuò)大，并在股骨頭關(guān)節(jié)面下方1 cm處放置螺旋刀片遠(yuǎn)端，鎖緊，鉆孔經(jīng)遠(yuǎn)端定位器進(jìn)行，之后將深度測量出來，遠(yuǎn)端鎖釘置入，尾帽擰入、擰緊，反復(fù)沖洗傷口后關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、住院時間；術(shù)后均隨訪12個月，分別于3、6、12個月時評價患者的髖關(guān)節(jié)功能，采用Harris評分[3]，總分100分，分?jǐn)?shù)越低，髖關(guān)節(jié)功能越差；觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

A組手術(shù)時間高于B組，術(shù)后下床活動時間低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 A組與B組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 A組與B組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后下床活動時間（d） 住院時間（d）A 組（n=41）B 組（n=41）t值P值95.6±12.5 63.4±17.7 6.035 0.028 123.4±26.8 124.7±25.9 0.739 0.426 16.3±9.1 26.5±12.4 5.927 0.029 18.3±3.8 19.1±3.2 0.652 0.506

2.2 術(shù)后不同時段Harris評分比較

術(shù)后3個月時，兩組Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 6個月及 12個月時，A 組 Harris評分明顯高于 B 組（P＜0.05），見表 2。

表2 A組與B組術(shù)后不同時段Harris評分比較[（±s），分]

表2 A組與B組術(shù)后不同時段Harris評分比較[（±s），分]

組別 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月A 組（n=41）B 組（n=41）t值 P值81.7±11.5 81.3±10.8 1.128 0.368 89.4±9.3 85.5±7.6 4.827 0.039 91.6±7.7 87.3±5.9 5.468 0.035

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組41例患者中，4例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率9.8%，其中，下肢深靜脈血栓2例，肺部感染、假體感染各1例；B組41例患者中，3例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率7.3%，其中，下肢深靜脈血栓2例，肺部感染1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.637，P=0.447＞0.05）。

3 討論

臨床上，老年人為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的高發(fā)人群，且年齡與骨折風(fēng)險呈正比，即年齡越大風(fēng)險越高。研究指出，老年人存在骨質(zhì)疏松情況，再加上大量的流失骨質(zhì)鈣離子，一定的改變了其骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，受此影響，會降低骨密度、骨硬度，減弱骨的承受能力，增加各種意外風(fēng)險的發(fā)生可能，尤其是骨折[4]。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生后，保守治療及手術(shù)治療均比較常用，但對于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者來說，由于多數(shù)患者伴有骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良等癥狀，并不能接受保守治療的長時間臥床，因而要采取手術(shù)治療，不過手術(shù)機會通常只有一次，所以臨床以手術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者時，要求要盡量縮短手術(shù)時間、減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)中出血量，且活動力要盡快恢復(fù)[5-6]。目前，大部分學(xué)者認(rèn)為，堅強內(nèi)固定、早期活動為高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，人工股骨頭置換術(shù)、PFNA內(nèi)固定是兩種能夠滿足這兩方面要求的手術(shù)方式[7-8]。

在股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中，高齡患者相對具有較為脆弱的內(nèi)環(huán)境平衡，如果術(shù)中過多的失血，術(shù)后容易發(fā)生貧血，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)效果[9]。該研究觀察兩種術(shù)式的術(shù)中出血量發(fā)現(xiàn)，觀察組為（123.4±26.8）mL，對照組為（124.7±25.9）mL，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明這兩種術(shù)式均可用于高齡患者。人工股骨頭置換術(shù)開展時，由于需要較大的切口，且具有較為繁瑣的操作，導(dǎo)致手術(shù)時間比較長，該研究A組手術(shù)時間明顯高于B組反映出了人工股骨頭置換術(shù)的此種不足。不過，人工股骨頭置換術(shù)固定的牢固性非常強，假體安裝后，骨折可更加良好的復(fù)位，有助于功能鍛煉的盡早開展，該研究A組術(shù)后下床活動時間顯著低于B組證明了此術(shù)式的此種作用。另外，有研究指出，利用人工股骨頭置換術(shù)治療后高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者時，患者術(shù)后的Harries評分會顯著高于PFNA固定，人工股骨頭置換術(shù)患者術(shù)后6個月時Harries評分可達(dá)到85分以上。該研究中，術(shù)后3個月時，Harris評分結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明這兩種術(shù)式都有利于促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但術(shù)后6個月時，兩組出現(xiàn)明顯差異，A組Harris評分更高，一致于前人研究，這可能與人工股骨頭置換術(shù)具有較好的固定效果相關(guān)。綜合該研究結(jié)果，患者伴有明顯骨質(zhì)疏松、粉碎嚴(yán)重、伴有小轉(zhuǎn)子及股骨矩骨折時，適合采用人工股骨頭置換術(shù)，而穩(wěn)定性較好的患者較為適合采用PFNA內(nèi)固定[10]。

綜上所述，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行手術(shù)治療時，人工股骨頭置換術(shù)所能獲得治療效果一致于PFNA內(nèi)固定，不過，這兩種手術(shù)形式各具優(yōu)勢，醫(yī)生應(yīng)在全面、準(zhǔn)確掌握患者骨折情況的基礎(chǔ)上，合理的選擇手術(shù)方式，確保一次手術(shù)成功，避免二次手術(shù)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，使患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能良好的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。