仿平樂正骨*手法器械輔助復(fù)位微創(chuàng)治療成人股骨干骨折20例

★ 馬文龍 陳柯** 田可為 葉曄 周磊 范克杰 陳洪干（.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院 河南 洛陽 4700；.諸暨市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 諸暨 3800）

由于具有骨折愈合率高、并發(fā)癥發(fā)生率低及肢體功能恢復(fù)佳等優(yōu)勢(shì)，髓內(nèi)針內(nèi)固定是成人股骨干骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1-5］。然而在復(fù)雜、粉碎、多段的股骨干骨折和青壯年、肌肉豐厚的股骨干骨折，單靠骨科牽引床和手法復(fù)位很難做到解剖復(fù)位或基本解剖復(fù)位。本研究旨在比較分析仿平樂正骨手法器械輔助復(fù)位微創(chuàng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)和切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療成人股骨干骨折二者間的療效差異，探討仿平樂正骨手法器械輔助復(fù)位微創(chuàng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定在成人股骨干骨折治療中的可操作性和安全性，現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年12月—2016年7月，共有40例符合股骨干骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］的患者納入本研究。其中觀察組20例：男15例，女5例；年齡18～67歲，平均38.5歲；左側(cè)13例，右側(cè)7例；按照AO分型［7］，A1型骨折3例，A2型骨折5例，A3型骨折4例，B1型骨折6例，B2型骨折2例；入院后采取股骨髁上牽引12例，脛骨結(jié)節(jié)牽引8例；牽引時(shí)間4～7d，平均5.5d。對(duì)照組20例：男16例，女4例；年齡19～63歲，平均37.9歲；左側(cè)12例，右側(cè)8例；A1型骨折2例，A2型骨折5例，A3型骨折8例，B1型骨折1例，B2型骨折4例；術(shù)前股骨髁上牽引15例，脛骨結(jié)節(jié)牽引5例；牽引時(shí)間3～8d，平均6d。兩組患者性別、年齡、術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、骨折AO分類等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1-2。

表1 兩組年齡及術(shù)前Lysholm評(píng)分比較（，n=20）

表1 兩組年齡及術(shù)前Lysholm評(píng)分比較（，n=20）

組別 年齡/歲 術(shù)前Lysholm評(píng)分/分觀察組 38.5±2.3 40.5±1對(duì)照組 37.9±2.0 41.0±1

表2 兩組骨折AO分型比較（n=20）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥18歲，≤70歲；（2）首次且閉合、新鮮的股骨干骨折患者；（3）手術(shù)評(píng)估條件滿足手術(shù)要求；（4）精神狀況正常；（5）閱讀知情同意書并自愿簽字者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）已知患有成骨障礙者；（2）有主要臟器病變或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾患者；（3）患有精神性疾患或自身不愿合作者；（4）受傷時(shí)軟組織有缺損或傷口感染者；（5）非外傷引起的病理性骨折者；（6）股骨髓腔最窄處＜7mm。

1.4 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后發(fā)生心腦血管疾??；術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)損傷，相應(yīng)指標(biāo)無法測(cè)得；術(shù)中出現(xiàn)血管破裂，導(dǎo)致大出血者。（2）隨訪過程中因自身因素導(dǎo)致二次骨折者。（3）出院后失聯(lián)者。（4）術(shù)中或術(shù)后死亡者。（5）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤納入者。

1.5 手術(shù)方法

1.5.1 觀察組 患者先仰臥于手術(shù)臺(tái)上，架設(shè)G型臂，透視機(jī)在健側(cè)，透視區(qū)域正置于患肢骨折處，將健側(cè)肢體抬高固定于透視機(jī)弧形臂上，此時(shí)，患者相當(dāng)于半截石位。透視見折端處正側(cè)位端視野滿意后即可準(zhǔn)備手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾。（1）器械輔助復(fù)位：對(duì)于一些嚴(yán)重錯(cuò)位且肌肉牽張力較大的患者，純手法很難達(dá)到復(fù)位要求，此時(shí)可借助器械進(jìn)行輔助復(fù)位。（2）撬撥技術(shù)輔助復(fù)位：對(duì)于折端嵌插，單純牽引無法或力度不夠，此時(shí)在折端正上方切一小口，在透視下插入骨膜剝離器，到達(dá)嵌插部，用骨膜剝離器撥撬復(fù)位，同時(shí)將患者折端處墊高，助手給予下肢持續(xù)牽引；（3）搖桿技術(shù)輔助復(fù)位：對(duì)于錯(cuò)位較大的橫斷型骨折，在大腿外側(cè)骨折端兩側(cè)4cm左右處，分別經(jīng)皮鉆入1枚3.5mm或4.0mm的骨圓針，形成可帶動(dòng)折端的兩個(gè)搖桿。透視下通過對(duì)骨圓針的搖擺、旋轉(zhuǎn)進(jìn)行復(fù)位；（4）鉗夾技術(shù)輔助復(fù)位：對(duì)于長的不穩(wěn)定的螺紋型骨折，經(jīng)手法復(fù)位后鉗夾住骨折端輔助穿針固定，如骨折不能完全復(fù)位的話，可在骨折端附近經(jīng)皮穿入后鉗夾住兩折端輔助其復(fù)位固定。X線正側(cè)位透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意后，采用股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定。

1.5.2 對(duì)照組 患者仰臥于手術(shù)臺(tái)，術(shù)區(qū)常規(guī)無菌準(zhǔn)備，取大腿外側(cè)入路，長度約15cm，切開皮膚及皮下筋膜，找到離折端最佳處的肌間隙，盡量避免直接橫切肌肉，暴露折端區(qū)域，助手維持牽引，清理折斷，盡量保護(hù)骨膜，使用復(fù)位鉗復(fù)位折端，達(dá)到滿意復(fù)位后，選擇合適直徑的髓內(nèi)釘固定，放置引流管一根，骨膜處應(yīng)盡量做到原位縫合，從內(nèi)往外依次縫合，避免存留空腔。

1.6 術(shù)后處理及康復(fù) 術(shù)后常規(guī)使用抗生素類藥物2～3d。若患者出現(xiàn)其他癥狀，及時(shí)給予對(duì)癥處理。兩組因內(nèi)固定方式相同，故在術(shù)后功能鍛煉上，基本一致。術(shù)后第1天開始下肢肌肉等長收縮鍛煉，踝關(guān)節(jié)背伸跖屈鍛煉。若患者因疼痛無法自主練習(xí)，由家屬進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練以及揉捏小腿腓腸肌訓(xùn)練，第3天開始在床上坐起，進(jìn)行呼吸系統(tǒng)鍛煉及患肢髖膝功能鍛煉。對(duì)照組因折端處有較長的切口，故在術(shù)后康復(fù)鍛煉中應(yīng)更加注意切口情況，避免感染及切口裂開。兩組病例均由同組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，術(shù)后管理及康復(fù)也由同組醫(yī)生實(shí)施。

1.7 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間、失血量、骨折愈合時(shí)間；（2）術(shù)后4周、12周、6個(gè)月Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分［8］，所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月，平均7個(gè)月。隨訪病例均在患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門診復(fù)查X線。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較 兩組患者均完成隨訪。兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較，觀察組術(shù)后4周、12周、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比對(duì)照組更好，恢復(fù)更快。經(jīng)過t檢驗(yàn)分析，兩組術(shù)后4周、12周、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評(píng)分比較P值分別為：P（4周）=0.02，P（12周）=0.01，P（6月）=0.02，兩組存在明顯差異（P＜0.05），且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表3。兩組術(shù)后骨折臨床愈合時(shí)間及骨性愈合時(shí)間比較，觀察組所需時(shí)間明顯少于對(duì)照組，見表4。經(jīng)過t檢驗(yàn)分析，臨床愈合時(shí)間P=0.01，骨性愈合時(shí)間P=0.01，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明觀察組骨折愈合時(shí)間明顯少于對(duì)照組。

表3 兩組術(shù)后4周、12周和6月Lysholm評(píng)分比較（，n=20） 分

表3 兩組術(shù)后4周、12周和6月Lysholm評(píng)分比較（，n=20） 分

組別 術(shù)后4周 術(shù)后12周 術(shù)后6月觀察組 88.1±1.5 96.0±2.5 97.8±3.0對(duì)照組 63.1±2.2 70.0±3.1 81.6±4.9

表4 兩組臨床愈合時(shí)間與骨性愈合時(shí)間比較（，n=20） 周

表4 兩組臨床愈合時(shí)間與骨性愈合時(shí)間比較（，n=20） 周

組別 臨床愈合 骨性愈合觀察組 9.8±4.0 13.9±3.9對(duì)照組 12.9±4.5 18.9±5.1

2.2 兩組安全性評(píng)價(jià)及并發(fā)癥情況 觀察組采用仿平樂正骨手法器械輔助復(fù)位微創(chuàng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定，其手術(shù)操作時(shí)間較短，術(shù)后失血量少，見表5。經(jīng)過t檢驗(yàn)分析，比較兩組手術(shù)時(shí)長（P=0.01）和術(shù)后失血量（P=0.01），組間有明顯差異（P＜0.05）。兩組患者均無神經(jīng)血管損傷、感染、內(nèi)固定斷裂、再骨折和膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直等情況發(fā)生。觀察組1例患者因近端鎖釘松動(dòng)發(fā)生骨折愈合延遲，下肢運(yùn)動(dòng)功能可以接受，叮囑患者臥床休息、口服接骨續(xù)筋藥物，術(shù)后9個(gè)月骨折愈合，膝關(guān)節(jié)功能影響不大。對(duì)照組2例患者于術(shù)后1.5～3個(gè)月發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)，其中1例在臥床休息、口服接骨續(xù)筋藥物后，術(shù)后12個(gè)月骨折愈合；另外1例最終因骨折不愈合，行微創(chuàng)復(fù)位取髂骨植骨雙鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后骨折愈合。

表5 兩組手術(shù)時(shí)間與總失血量比較（，n=20）

表5 兩組手術(shù)時(shí)間與總失血量比較（，n=20）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 總失血量/mL觀察組 58.1±21 90.5±61對(duì)照組 158.0±29 1250±90

3 討論

3.1 單純閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療成人股骨干骨折的缺點(diǎn) 股骨干骨折是指股骨小轉(zhuǎn)子下方5cm至股骨髁上方5cm處的骨折，是臨床最常見的成人骨折之一。臨床上多采用閉合手法復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療此類骨折［8-9］。但是，因大腿肌肉豐富強(qiáng)大，有較大的牽引力，單純采用牽引或手法復(fù)位難以達(dá)到滿意的復(fù)位效果，常存在骨折復(fù)位欠佳、穩(wěn)定性差等情況。目前，臨床還有許多醫(yī)生因未掌握微創(chuàng)技術(shù)而采取開放性手術(shù)治療此類骨折，給患者帶來較大的創(chuàng)傷和痛苦。因此，臨床上筆者常采用仿平樂正骨手法器械輔助復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)微創(chuàng)治療此類骨折，并取得了滿意的臨床療效。通過現(xiàn)代常用骨科器械在透視下對(duì)骨折端進(jìn)行雙搖桿［10］、撬撥、鉗夾復(fù)位，這樣相較于單純手法復(fù)位或單純骨科手術(shù)牽引床復(fù)位，該技術(shù)能獲得更好的骨折位線，也可避免開放性手術(shù)可能帶來的不良后果及并發(fā)癥［11-13］。

3.2 仿平樂正骨手法器械輔助復(fù)位微創(chuàng)髓內(nèi)釘固定的技術(shù)優(yōu)勢(shì) 郭氏平樂正骨具有可靠的、完整的理論體系以及獨(dú)到的技術(shù)特點(diǎn)和充足的臨床診斷治療經(jīng)驗(yàn)，早已被公認(rèn)為現(xiàn)代最具有影響力、最具有發(fā)展?jié)摿Φ闹嗅t(yī)骨傷學(xué)派之一。郭氏平樂正骨經(jīng)歷200年的傳承和發(fā)展，遵循以下三點(diǎn)原則：整體的辨證論治觀，注重筋骨并重，注重疾病內(nèi)外兼顧。經(jīng)過多年的發(fā)展共總結(jié)出下列四個(gè)常用方法：筋骨傷病的手法整復(fù)技巧、整復(fù)完成后的固定方法、采用對(duì)證藥物口服或外敷外洗療法、患肢功能鍛煉療法等［14］。通過對(duì)洛陽平樂正骨手法（拔伸牽引法、推擠提按法、折頂復(fù)位法、嵌插緩解法、搖擺推頂法、倒程逆施法、旋撬復(fù)位法、撬撥復(fù)位法）［15-16］不斷研究探索，我科形成了一套行之有效的骨科微創(chuàng)技術(shù)治療股骨干骨折方法。以平樂正骨復(fù)位手法為基礎(chǔ)，有效結(jié)合現(xiàn)代工具（如克氏針、骨膜剝離器、持骨器、頂棒等）和相對(duì)穩(wěn)定內(nèi)固定器，通過三者的有效結(jié)合，綜合應(yīng)用骨科微創(chuàng)技術(shù)［17］是我院研發(fā)的頗具中醫(yī)特色的治療方法。其要點(diǎn)在于：（1）保證牽引的有效性。使折端盡可能牽引開，可使復(fù)位更加簡(jiǎn)易。（2）在透視達(dá)到滿意復(fù)位后，將導(dǎo)針順利穿過折端，這也是該內(nèi)固定技術(shù)關(guān)鍵所在。（3）在X線透視下進(jìn)行主釘?shù)闹踩?。患肢?nèi)收并輕微旋轉(zhuǎn)，有利于主釘順利的插入。常因角度的原因，在進(jìn)主釘時(shí)遇到阻力，可聯(lián)合使用搖擺等手法，或輕敲擊入，不可使用暴力或大力錘擊，避免發(fā)生折端外的骨折［18］。在打入主釘后可敲擊患肢足跟，使折端緊密接觸，促進(jìn)骨折愈合。（4）骨折穩(wěn)定型且無明顯骨質(zhì)疏松或折端達(dá)到解剖復(fù)位者，可采用動(dòng)態(tài)固定，折端適當(dāng)微動(dòng)，從而促進(jìn)骨折處的愈合［19］。

3.3 仿平樂正骨手法器械輔助復(fù)位微創(chuàng)髓內(nèi)釘固定的不足 盡管髓內(nèi)釘治療股骨干骨折與傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定比較具有其優(yōu)越點(diǎn)，但仍有常見的臨床并發(fā)癥，如術(shù)后早期常有脂肪栓塞，軟組織深處形成血腫塊，術(shù)中發(fā)生二次骨折，骨折晚期會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定系統(tǒng)松動(dòng)或者斷裂，內(nèi)固定失效等，導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合［20］。因本研究根據(jù)實(shí)際情況得到的病例數(shù)相對(duì)較少，在研究過程中未見到鋼板斷裂、骨折二次骨折、感染或骨折不愈合的情況，無法充分說明觀察組不會(huì)出現(xiàn)上列并發(fā)癥，需要更大的受試人群。與對(duì)照組（切開復(fù)位）相比，髓內(nèi)釘術(shù)前準(zhǔn)備較復(fù)雜且需借助透視機(jī)完成，醫(yī)護(hù)人員及患者所接受的射線量必然會(huì)明顯增加。所以手術(shù)操作中術(shù)者應(yīng)做好自身保護(hù)工作，還需提高自身手術(shù)技巧以縮短照射次數(shù)進(jìn)行防護(hù)，減少輻射危害，保障醫(yī)患健康［21］。