北京市老年人跌倒和使用移動(dòng)輔助器具的關(guān)聯(lián)

張 旭 程云飛 程昭雯 陳 功 (北京大學(xué)人口研究所，北京 100871)

跌倒是指身體的任何部位(不包括雙腳)因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體〔1〕。對(duì)老年人來(lái)說(shuō)，跌倒的發(fā)生率往往較高，并且跌倒不僅可能帶來(lái)活動(dòng)障礙和身體損傷，也是老年人死亡的重要因素〔2〕。

輔助器具是能夠有效防止、補(bǔ)償、減輕或替代因殘疾造成的身體功能減弱或喪失的產(chǎn)品、器械、設(shè)備或技術(shù)系統(tǒng)，一方面能夠彌補(bǔ)功能障礙人群的部分身體功能，提升生活活動(dòng)和社會(huì)參與能力，另一方面還能夠阻止或延緩殘疾的過(guò)程〔3〕。移動(dòng)輔助器具指能夠幫助個(gè)體進(jìn)行移動(dòng)的器具，如手杖、助行器、移位板等。

隨著年齡增長(zhǎng)、身體功能下降，老年群體會(huì)逐漸出現(xiàn)行走的安全問(wèn)題，因此，部分老年人會(huì)借助手杖、助行器等輔助器具出行。2015年北京市城鄉(xiāng)老年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，使用拐杖的老年人比例為12.3%，隨著老齡化程度進(jìn)一步加深，有理由相信，使用移動(dòng)輔具產(chǎn)品的老年人數(shù)量會(huì)進(jìn)一步增長(zhǎng)。

不過(guò)，拐杖之類的移動(dòng)輔具對(duì)老年人出行質(zhì)量的改善狀況到底如何，與跌倒是否存在關(guān)聯(lián)，目前的研究結(jié)論并不一致。有研究表明，輔助器具能夠改善老年人在移動(dòng)中的身體平衡，提升移動(dòng)能力，從而減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)〔4〕。但有關(guān)這方面的實(shí)證結(jié)果卻顯示，使用移動(dòng)輔助器具的老年人跌倒相關(guān)的受傷及接受急診治療的比例高于不使用輔助器具的老年人，其原因可能在于，使用輔助器具的老年人往往存在平衡或移動(dòng)方面的問(wèn)題，或者身體比較虛弱，從而更容易跌倒，或者跌倒后更容易受傷〔5〕。但有關(guān)輔助器具減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)證研究結(jié)論卻有些可疑，國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為，或許移動(dòng)輔具僅僅有助于識(shí)別平衡性或行動(dòng)能力局限的群體〔6〕。Bateni等〔7〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多輔助器具會(huì)影響老年人的身體協(xié)調(diào)能力，從而增加了跌倒及因跌倒而受傷的風(fēng)險(xiǎn)，這種現(xiàn)象可以用輔助器具的不專業(yè)或不合適來(lái)進(jìn)行解釋。

1 材料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 利用2015年第四次全國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查北京市數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析。該項(xiàng)調(diào)查由全國(guó)老齡工作委員會(huì)組織實(shí)施，按照“分層、多階段PPS、最后階段等概率”的抽樣方法，編制“省-區(qū)(縣)-街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))-居(村)委會(huì)-老年人”抽樣框。在北京市的調(diào)查中，共抽取7個(gè)區(qū)縣28個(gè)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))112個(gè)居(村)委會(huì)60歲及以上老年人3 360人。該調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容涵蓋老年人的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、居住和健康等多方面信息。作為由政府組織、專業(yè)人員設(shè)計(jì)和執(zhí)行的專項(xiàng)調(diào)查，采集的數(shù)據(jù)具有一定的權(quán)威性，具有較高的可信度。

因分析需要，本文對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的缺失值和奇異值進(jìn)行了相應(yīng)處理和刪除，最終得到有效樣本3 310個(gè)，樣本的一般特征見表1。

1.2 研究方法 本研究的目的在于分析北京市老年人的跌倒情況與使用移動(dòng)輔助器具的關(guān)聯(lián)。因變量為老年人在8個(gè)月內(nèi)的跌倒情況，即問(wèn)卷中的問(wèn)題F6“今年以來(lái)，您是否跌倒過(guò)”。

自變量為北京市老年人使用移動(dòng)輔助器具的情況，由于問(wèn)卷的限制，本研究選取拐杖作為代表性的移動(dòng)輔具，并將“是否使用拐杖”作為模型中的自變量。

現(xiàn)有的文獻(xiàn)〔2〕顯示，影響老年人跌倒的因素很多，主要包括以下幾類:(1)人口學(xué)特征，如老年人的性別、年齡等;(2)健康因素，包括老年人的活動(dòng)能力、與運(yùn)動(dòng)能力相關(guān)的疾病情況;(3)社會(huì)心理因素，如獨(dú)居、獨(dú)處、平衡信心及跌倒時(shí)的情緒;(4)環(huán)境因素，如地面不平坦或過(guò)于光滑都有可能對(duì)平衡功能較差的老年人帶來(lái)危險(xiǎn)。在本文中，這些變量作為控制變量納入多因素模型，其中，人口學(xué)因素包括性別、年齡和城鄉(xiāng)特征。健康因素包括老年人生活活動(dòng)能力(ADL)中的室內(nèi)走動(dòng)能力指標(biāo)，分為“做得了”、“有些困難”和“做不了”三個(gè)等級(jí);而自評(píng)健康作為對(duì)健康狀況的主觀評(píng)價(jià)，一方面反映出老年人對(duì)自身健康狀況的感覺，另一方面也部分反映出老年人面對(duì)自己身體狀況的心理狀態(tài)。由于在2015年城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查問(wèn)卷中，自評(píng)健康為五分類變量，為了研究方便，本文將其合并為“好”、“中”、“差”三個(gè)等級(jí)。在社會(huì)心理因素方面，本文選取了“老年人是否獨(dú)居”這一指標(biāo)。另外，本文用老年人住房問(wèn)題中的“光線差”和“缺少扶手或地面不平坦”兩個(gè)指標(biāo)衡量老年人的居住環(huán)境，并將其合并為一個(gè)二分類變量是否“光線差或地面不平坦”，變量特征及描述見表1。

表1 變量的特征及描述

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

經(jīng)計(jì)算，得到對(duì)模型的整體評(píng)價(jià)如下:模型χ2=246.205，自由度為 13，整體統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)顯著(P=0.000)，模型預(yù)測(cè)的總正確率為 86.4%，同時(shí)，Nagelkerke類 R2=0.130，見表 2。

2.1 拐杖的使用對(duì)老年人跌倒的影響 使用拐杖的老年人發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于未使用拐杖的老年人，其概率發(fā)生比為1.762?？赡艿脑蛟谟?使用拐杖的老年人群體中，行動(dòng)能力較差、跌倒風(fēng)險(xiǎn)本就較高的人群比例較大。另外，考慮到我國(guó)輔助器具產(chǎn)業(yè)剛剛起步，研發(fā)和生產(chǎn)能力都比較有限，多數(shù)輔助器具都是模仿西方發(fā)達(dá)國(guó)家的類似產(chǎn)品，缺少精細(xì)化、個(gè)性化的輔具產(chǎn)品，很多看似簡(jiǎn)單的移動(dòng)輔助器具(如拐杖)往往只能勉強(qiáng)使用，并不能恰到好處地彌補(bǔ)老年人行動(dòng)能力或身體協(xié)調(diào)性方面的缺陷，有時(shí)候產(chǎn)品的設(shè)計(jì)不足或質(zhì)量問(wèn)題還有可能成為老年人跌倒的原因。

表2 老年人跌倒影響因素的多因素回歸分析

2.2 控制變量對(duì)老年人跌倒的影響 如表1，表2所示，性別、年齡、城鄉(xiāng)特征都對(duì)老年人跌倒存在影響。相對(duì)于男性老年人，北京市女性老年人更容易跌倒，其發(fā)生概率為男性的1.350倍。從年齡分布看，隨著年齡增長(zhǎng)，老年人跌倒的概率有上升趨勢(shì)，但從發(fā)生比的95%置信區(qū)間來(lái)看，只有75歲以下年齡組的老年人的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以，老年人跌倒可能并非年齡本身獨(dú)立作用帶來(lái)的，可能還和其他人口特征有關(guān)。和城市老年人相比，農(nóng)村老年人更容易跌倒，這可能和農(nóng)村老年人活動(dòng)區(qū)域環(huán)境更加復(fù)雜、戶外活動(dòng)較多有關(guān)。

健康狀況較好的老年人活動(dòng)頻率較高，面臨的跌倒風(fēng)險(xiǎn)也較大，而健康較差的老年人雖然活動(dòng)頻率較低，但由于身心功能欠佳，也比較容易發(fā)生跌倒，而室內(nèi)走動(dòng)是否困難對(duì)跌倒的影響并不顯著。此次調(diào)查能夠反映社會(huì)心理的因素較少，本文選的獨(dú)居變量對(duì)老年人跌倒影響顯著。獨(dú)居的老年人更易發(fā)生跌倒，其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比為非獨(dú)居老年人的1.432倍。

環(huán)境對(duì)老年人跌倒的影響也比較顯著，住房存在光線差、缺少扶手、地面不平坦等問(wèn)題的老年人發(fā)生跌倒的概率是沒(méi)有出現(xiàn)這些問(wèn)題老年人的1.805倍。

3 討論

通過(guò)對(duì)2015年第四次北京市城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查數(shù)據(jù)的分析，結(jié)合已有的研究，本文可以得出以下幾點(diǎn)結(jié)論:

3.1 移動(dòng)輔具是識(shí)別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群的一種方式盡管目前的研究無(wú)法證實(shí)移動(dòng)輔具的使用對(duì)于老年人跌倒的影響機(jī)制，不過(guò)二者的關(guān)聯(lián)是顯而易見的。在控制了其他因素的情況下，使用拐杖的老年人發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)為不使用拐杖老年人群的近2倍。在這種情況下，移動(dòng)輔具的使用成為識(shí)別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群的重要方式，全社會(huì)尤其是衛(wèi)生工作者在建設(shè)老年宜居環(huán)境、提供社區(qū)支持時(shí)可以利用該項(xiàng)特征區(qū)分易跌倒的老年群體，進(jìn)行針對(duì)性的服務(wù)和干預(yù)。

3.2 移動(dòng)輔具預(yù)防跌倒的功能有待發(fā)現(xiàn) 移動(dòng)輔具有助于老年人出行，但其預(yù)防跌倒的功能有待發(fā)現(xiàn)。由于移動(dòng)輔具的設(shè)計(jì)往往是為了滿足身體功能較弱的老年人出行的基本需要，其功能比較單一，缺乏對(duì)出行安全的考量，一般的移動(dòng)輔具(如拐杖)很少有針對(duì)老年人個(gè)體身體狀況的精細(xì)化設(shè)計(jì)。在這種情況下，本來(lái)身體行動(dòng)功能較差的老年人，一旦通過(guò)使用移動(dòng)輔具提升出行頻率，反而可能提高其跌倒并因此受傷的概率。文獻(xiàn)〔4〕證明，移動(dòng)輔助器具能夠彌補(bǔ)老年人的身體功能和行動(dòng)能力，本研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)使用拐杖的老年人跌倒的概率更高，這種現(xiàn)象可能說(shuō)明，不適宜或不專業(yè)的移動(dòng)輔助器具是增加老年人跌倒甚至由此受傷的因素。不過(guò)，本研究無(wú)法說(shuō)明這類輔具不會(huì)降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，以及怎樣在移動(dòng)輔具的設(shè)計(jì)中添加預(yù)防跌倒的元素。如何增進(jìn)移動(dòng)輔具的安全性和易用性，有待今后的研究來(lái)發(fā)現(xiàn)。

3.3 環(huán)境對(duì)老年人跌倒的影響不可忽視 廣義地講，環(huán)境包括自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境及由此帶來(lái)的老年人自身心理狀態(tài)的變化。傳統(tǒng)的老年跌倒研究更多關(guān)注醫(yī)學(xué)模式下老年人身體和功能的殘損及其帶來(lái)的后果，而輔助器具的發(fā)展則致力于通過(guò)經(jīng)濟(jì)有效的產(chǎn)品和服務(wù)，幫助身體功能存在障礙的老年或殘疾人獲得改善自身身體與環(huán)境條件的能力和支撐手段?！秶?guó)際功能、殘疾和健康分類》(ICF)作為一種有關(guān)功能和殘疾的分類體系，習(xí)慣于用“活動(dòng)”和“參與”替代對(duì)于“殘疾”和“殘障”的描述，更多地強(qiáng)調(diào)環(huán)境因素對(duì)于社會(huì)參與的影響，在我國(guó)殘疾和健康的研究中被越來(lái)越多地使用。

從本文的分析結(jié)果來(lái)看，多項(xiàng)環(huán)境因素，無(wú)論是宏觀層面的城鄉(xiāng)差異、微觀層面的住房條件及社會(huì)心理層面的居住狀況，都對(duì)老年人的跌倒存在影響，而這些因素往往也是影響老年人使用輔助器具的原因。

在前人的研究中，獨(dú)居和跌倒的關(guān)聯(lián)并不確定〔8〕，本文的多因素模型肯定了這種關(guān)聯(lián)，不過(guò)有研究認(rèn)為，真正對(duì)跌倒產(chǎn)生影響的可能并非獨(dú)居本身，而是與其相關(guān)聯(lián)的其他生活環(huán)境元素(如增齡、孤獨(dú)感、居家環(huán)境存在隱患)等〔9〕，這也是很多老年人晚年的生活常態(tài)。隨著預(yù)期壽命不斷提高和家庭結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，更多的老年人會(huì)進(jìn)入高齡體弱及獨(dú)居階段，成為跌倒及相應(yīng)傷害的高危人群，其生活環(huán)境的問(wèn)題需要引起全社會(huì)的關(guān)注。此外，和出行有關(guān)的輔助器具的使用也對(duì)環(huán)境條件存在較強(qiáng)的依賴，適宜的環(huán)境能夠較好地發(fā)揮康復(fù)輔具的效能，提高舒適程度和便利性，從而減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，本研究關(guān)注了影響老年人跌倒的各項(xiàng)因素，尤其是移動(dòng)輔具的使用對(duì)老年人跌倒的影響，針對(duì)現(xiàn)有的研究結(jié)果，提出以下幾點(diǎn)建議:

(1)開發(fā)個(gè)性化、適合老年人特點(diǎn)的移動(dòng)輔助器具。我國(guó)目前自主生產(chǎn)的移動(dòng)輔具產(chǎn)品種類較少，主要集中在輪椅、拐杖等方面，且大多還停留在仿制國(guó)外同類產(chǎn)品的階段，缺乏具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的創(chuàng)新設(shè)計(jì)。事實(shí)上，輔助器具是極具個(gè)性化色彩的產(chǎn)品，肢體殘疾或行動(dòng)能力障礙者的情況千差萬(wàn)別，每個(gè)人的體質(zhì)和心理狀態(tài)也各不相同，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、功能單一的輔助器具無(wú)法滿足不同老年人的身體狀態(tài)和出行需求。因此，在設(shè)計(jì)老年人出行輔具之時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮到老年人身體的敏感性和細(xì)微差別，在滿足出行需求的同時(shí)兼顧安全的需要。

另外，開發(fā)和推廣專業(yè)的防跌倒輔具刻不容緩。有學(xué)者在醫(yī)院的防跌倒管理實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，使用髖部保護(hù)器等保護(hù)裝置能夠有效降低住院老年人跌倒并因此骨折的概率〔10〕。而在現(xiàn)實(shí)生活中，使用類似輔助器具或保護(hù)裝置的老年人還比較少，可以針對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的老年群體進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)或推廣。

(2)注重環(huán)境建設(shè)，探索有效的跌倒預(yù)防保護(hù)機(jī)制。事實(shí)上，預(yù)防老年人跌倒是一個(gè)系統(tǒng)的工程，涉及醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)等多個(gè)學(xué)科的理論與方法，需要老年人及其家庭成員、醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)工作人員、社會(huì)工作者等共同參與，其核心在于老年人生活環(huán)境的建設(shè)。本研究的結(jié)果表明，無(wú)論是輔助器具的使用還是其他可能引起跌倒的危險(xiǎn)因素，都要通過(guò)環(huán)境發(fā)生作用，并隨著環(huán)境的變化而變化。一方面，可以通過(guò)對(duì)老年人居住環(huán)境的無(wú)障礙改造，提高住房和周邊設(shè)施的環(huán)境質(zhì)量;另一方面，需要為老年人尤其是獨(dú)居老年人提供良好的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，使老年人所處的自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境和心理狀況都得到有效改善。

(3)革新老年人的出行方式。在現(xiàn)有的條件下，老年人出行多依靠走路或公共交通，依賴于拐杖等移動(dòng)輔具行走的路程較長(zhǎng)，面臨的環(huán)境復(fù)雜多變，從而增大了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。未來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，可以嘗試替代性的出行方式。如部分發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施的“從門到門”(door-to-door)社會(huì)工程〔11〕，為輔助器具使用者提供替代性出行服務(wù)，值得借鑒或嘗試。

不足之處:本文使用的2015年北京市城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查數(shù)據(jù)為一次性橫截面數(shù)據(jù)，和跌倒與輔助器具使用有關(guān)的指標(biāo)分別為“今年以來(lái)，您是否跌倒過(guò)”和“您現(xiàn)在使用下列輔具用品嗎”。從問(wèn)卷設(shè)計(jì)角度來(lái)看，我們無(wú)法判斷老年人跌倒和使用輔助器具的時(shí)間先后，不排除老年人由于跌倒受傷而不得不配備拐杖，而這種情況會(huì)帶來(lái)多因素分析結(jié)果中系數(shù)的增大。另外，橫截面數(shù)據(jù)的回歸分析一般不能進(jìn)行因果方面的推斷，本文認(rèn)為使用拐杖可能會(huì)對(duì)老年人跌倒產(chǎn)生的“影響”，實(shí)質(zhì)上是強(qiáng)調(diào)二者的關(guān)聯(lián)而非因果。至于使用移動(dòng)輔具對(duì)跌倒的影響機(jī)制如何，還有待于進(jìn)一步的研究來(lái)發(fā)現(xiàn)。