雷替曲塞聯(lián)合西妥昔單抗治療K-ras野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的臨床療效及與EGFR蛋白表達(dá)狀態(tài)的相關(guān)性

于志紅 張 娟 (河南省中醫(yī)院＆河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450002)

結(jié)直腸癌是最常見的消化道腫瘤之一，發(fā)病相對(duì)隱匿，一般腸道上皮細(xì)胞由正常演變至惡性腫瘤需10～15年〔1～4〕。轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌細(xì)胞能通過血行途徑或淋巴途徑轉(zhuǎn)移到其他組織，治療難度更大，且預(yù)后較差。目前對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療仍以結(jié)直腸癌根治術(shù)為首選，但對(duì)于轉(zhuǎn)移部位較多或無手術(shù)指征的患者多行保守治療，此類患者多采用化學(xué)藥物和分子靶向治療〔5，6〕。胸腺合成酶抑制劑雷替曲塞+奧沙利鉑及雷替曲塞聯(lián)合西妥昔單抗是常見的化療方案，臨床療效顯著，能有效延長患者的生存周期。腫瘤組織細(xì)胞的K-ras基因與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，且多為野生型，參與表皮生長因子受體(EGFR)的信號(hào)傳導(dǎo)。EGFR廣泛存在于結(jié)直腸癌等腫瘤中，其表達(dá)狀態(tài)可能與結(jié)直腸癌的發(fā)生和預(yù)后有關(guān)〔7～9〕。本研究比較兩種方案治療K-ras野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的臨床療效，并關(guān)注雷替曲塞聯(lián)合西妥昔單抗的臨床療效與EGFR表達(dá)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省中醫(yī)院2013年2月至2016年2月腫瘤科診治的肝癌中晚期患者92例，納入標(biāo)準(zhǔn):①滿足結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且通過影像學(xué)檢查顯示有其他部位轉(zhuǎn)移，確診為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌;②通過突變擴(kuò)增系統(tǒng)(ARMs)檢測(cè)顯示，K-ras基因第12、13密碼子為野生型;③通過影像學(xué)檢測(cè)無法行手術(shù)切除，且未接受過放射治療或其他抗腫瘤治療;④預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月;⑤無合并嚴(yán)重的心腦血管、肝腎肺等實(shí)質(zhì)性臟器疾病;⑥對(duì)本研究內(nèi)容知情，自愿參加本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)本研究藥物有過敏史的患者;②完全性腸梗阻，惡病質(zhì)，無法耐受化療和分子靶向治療的患者;③伴有肺結(jié)核、艾滋病等傳染性疾病的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組和對(duì)照組，觀察組男28例，女18例，平均年齡(51.65±7.79)歲，KPS評(píng)分(66.95±4.51)分;對(duì)照組男 30 例，女16例，平均年齡(52.27±7.36)分，KPS評(píng)分(66.23±4.71)分。兩組性別、年齡、KPS評(píng)分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.19，P=0.67;t=0.39，P=0.70;t=0.75，P=0.46)，具有可比性。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 方法 兩組入院后均給予對(duì)癥支持治療，并給予常規(guī)化療:奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶，每2 w為1個(gè)治療周期，根據(jù)患者個(gè)體差異制定化療周期方案，但不超過12個(gè)周期。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組在每個(gè)周期化療的第1天給予雷替曲塞(南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090325，2 mg)靜脈滴注治療，滴注劑量為3 mg/m2。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予西妥昔單抗(愛必妥，默克雪蘭諾有限公司，規(guī)格:100 mg/50 ml)靜脈滴注治療，西妥昔單抗需與常規(guī)化療藥物分開給藥，給藥時(shí)間在化療藥物前，間隔時(shí)間不低于2 h?；颊呙恐莒o脈滴注1次，并根據(jù)個(gè)體差異確定滴注方案，但不超過12次。對(duì)所有患者隨訪2年，觀察治療期間不良反應(yīng)及生存時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組治療總有效率;②兩組生活質(zhì)量改善情況:KPS評(píng)分改善情況;③兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況:骨髓抑制、惡心嘔吐、神經(jīng)毒性、肝臟損傷、皮膚黏膜反應(yīng);④兩組生存周期:中位無進(jìn)展生存期(PFS)、中位總生存(OS)、Kaplan-Meier生存曲線;⑤EGFR蛋白表達(dá)狀態(tài)與臨床療效的相關(guān)性。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照2000年世界衛(wèi)生組織制定的實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)，分為:①完全緩解(CR):目標(biāo)病灶全部消失;②部分緩解(PR):病灶長徑總和下降30%;③疾病穩(wěn)定(SD):病灶長徑總和有所下降，但是少于30%，或病灶長徑總和有所提高，但是少于20%;④疾病進(jìn)展(PD):病灶長徑總和提高20%，或有新的病灶出現(xiàn)?？陀^有效率(ORR)=完全緩解率+部分緩解率;臨床獲益率(CBR)=完全緩解率+部分緩解率+疾病穩(wěn)定率。

KPS按參考文獻(xiàn)〔10〕的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為改善、穩(wěn)定和下降，其中KPS評(píng)分增加10分以上計(jì)為改善，減少10分以上計(jì)為下降，其余均計(jì)為穩(wěn)定。總改善率=改善率+穩(wěn)定率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率的比較 觀察組ORR(45.65%，CR 2例，PR 19例，SD 12例，PD 13例)明顯高于對(duì)照組(23.91%，CR 0例，PR 11例，SD 12例，PD 23例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.79，P=0.04);觀察組CBR(71.74%)明顯高于對(duì)照組(50.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.56，P=0.02)。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組均出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制、神經(jīng)毒性、肝臟損傷、惡心嘔吐，且兩組Ⅰ～Ⅱ級(jí)和Ⅲ～Ⅳ不良反應(yīng)之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組Ⅰ～Ⅱ級(jí)皮膚黏膜反應(yīng)發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.42，P=0.04)，見表 1。

2.3 兩組生存周期比較 觀察組中位PFS為8.2個(gè)月(95%CI:7.34～9.03)，中位 OS為 13.5個(gè)月(95%CI:11.37～18.82);對(duì)照組中位 PFS為6.5個(gè)月(95%CI:5.67～8.16)，中位 OS為 11.6個(gè)月(95%CI:9.70～13.31);Kaplan-Meier生存曲線分析顯示觀察組中位PFS及中位OS均明顯長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(中位PFS:log-rankχ2=11.469，P＜0.01;中位 OS:Log-rank χ2=9.307，P＜0.01)，見圖 1。

2.4 EGFR蛋白表達(dá)狀態(tài)與觀察組患者臨床療效的相關(guān)性 根據(jù)患者免疫組化評(píng)分結(jié)果，將EGFR表達(dá)(－～+)的患者標(biāo)記為低表達(dá)組，共19例，將EGFR表達(dá)(-～+)的患者標(biāo)記為高表達(dá)組，共27例。EGFR高表達(dá)組中位 OS為 13.5個(gè)月(95%CI:11.85～18.26)，低表達(dá)組中位 OS為 13.0個(gè)月(95%CI:11.25～17.79)，Kaplan-Meier生存曲線分析提示兩組OS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rankχ2=0.358，P＞0.05)，見圖 1。

表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)，n=46〕

圖1 兩組Kaplan-Meier生存曲線分析

3 討論

與傳統(tǒng)順鉑相比，奧沙利鉑也是通過形成Pt-DNA復(fù)合物實(shí)現(xiàn)對(duì)DNA的合成及復(fù)制的抑制，不同之處在于順鉑與DNA的結(jié)合過程需要經(jīng)歷兩個(gè)時(shí)相，速度較奧沙利鉑慢。且隨著細(xì)胞DNA切除后修復(fù)系統(tǒng)和細(xì)胞解毒能力的上升，一些對(duì)順鉑耐藥的患者對(duì)奧沙利鉑仍敏感。因此奧沙利鉑藥物效果更明顯，DNA結(jié)合速度快，可一定程度上減少不良反應(yīng)的發(fā)生。雷替曲塞是近年來應(yīng)用于臨床的一種新型抗葉酸劑，能選擇性地對(duì)胸苷酸合酶(TS)特異性抑制，通過競爭葉酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)載體進(jìn)入細(xì)胞而使細(xì)胞內(nèi)葉酸水平下降。且有研究表明〔11～15〕，雷替曲塞作為一種喹唑啉葉酸鹽類似物，能通過葉酸多聚谷氨酸合酶，使得多聚谷氨?；衔镌诩?xì)胞內(nèi)的水平升高，抑制TS活性更持久，進(jìn)而使細(xì)胞核內(nèi)DNA發(fā)生破碎導(dǎo)致細(xì)胞死亡。雷替曲塞還能夠有效降低細(xì)胞脫氧胸苷三磷酸水平，脫氧胸苷二磷酸生物合成障礙，進(jìn)而影響細(xì)胞增殖。近年來不斷有文獻(xiàn)報(bào)道〔16，17〕，雷替曲塞與奧沙利鉑聯(lián)合使用的效果顯著，可以有效促進(jìn)化療藥物發(fā)揮療效。

隨著腫瘤分子生物學(xué)研究的深入，EGFR的表達(dá)狀態(tài)與腫瘤發(fā)生發(fā)展之間的關(guān)系進(jìn)一步得到明確〔18〕。EGFR是一種重要的Ⅰ型跨膜酪氨酸激酶生長因子受體，是人表皮受體中最重要的一種類型，主要與細(xì)胞的增殖分化調(diào)控有關(guān)，且是細(xì)胞遷移和凋亡信號(hào)通路中的重要啟動(dòng)元件〔19〕。因此，針對(duì)EGFR開展的新的抗腫瘤研究在EGFR機(jī)制明確后快速進(jìn)展，并研發(fā)了能有效影響EGFR信號(hào)通路的分子靶向藥物。目前，西妥昔單抗是唯一針對(duì)此機(jī)制進(jìn)行腫瘤治療的靶向藥物，生物學(xué)本質(zhì)為IgG1單克隆抗體，能競爭性抑制EGFR與內(nèi)源性配體結(jié)合，EGFR下游蛋白無法完成磷酸化，進(jìn)而阻斷了信號(hào)通路的進(jìn)行。在細(xì)胞層次則表現(xiàn)為細(xì)胞生長受抑制，其增殖和轉(zhuǎn)移通路障礙，進(jìn)而導(dǎo)致其凋亡。近年來不斷有文獻(xiàn)報(bào)道〔20，21〕，西妥昔單抗還可增強(qiáng)化療藥物等抗腫瘤藥物的殺傷效果，亦可提高對(duì)傳統(tǒng)抗腫瘤藥物耐藥細(xì)胞的藥物敏感性。本研究創(chuàng)新性地將葉酸抑制劑雷替曲塞與分子靶向藥物西妥昔單抗聯(lián)合應(yīng)用于K-ras野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療中。研究結(jié)果顯示:雷替曲塞聯(lián)合西妥昔單抗的臨床療效更顯著，能有效提高患者的ORR和CBR，治療后患者的皮膚黏膜反應(yīng)更嚴(yán)重，經(jīng)對(duì)癥治療后不良反應(yīng)均未影響其臨床治療效果，且雷替曲塞聯(lián)合西妥昔單抗治療后患者生存周期的延長效果更顯著。EGFR與雷替曲塞聯(lián)合西妥昔單抗治療的臨床效果無顯著相關(guān)性，其相關(guān)因素仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，雷替曲塞聯(lián)合西妥昔單抗治療K-ras野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的臨床療效顯著，能有效延長患者生存周期，但EGFR蛋白表達(dá)狀態(tài)與西妥昔單抗治療K-ras野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的臨床療效無顯著相關(guān)性。