乳腺實(shí)性乳頭狀癌的超聲診斷

張韻華，劉利民，夏罕生，俞 清，袁海霞

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032

乳腺實(shí)性乳頭狀癌（solid papillary carcinoma，SPC）是一種少見的特殊類型的乳腺乳頭狀病變，包括原位癌及浸潤性癌，以往未被獨(dú)立分類，2012版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）乳腺腫瘤分類中正式將其獨(dú)立命名［1］。目前，SPC的超聲表現(xiàn)多為個(gè)例報(bào)道［2-6］，未見系列報(bào)道。本研究分析了18例經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的SPC患者的超聲及病理資料，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2011年1月—2016年6月經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的乳腺SPC患者18例，其中右乳12例，左乳6例?；颊呔鶠榕裕挲g41～83歲，平均年齡（67.2±11.6）歲。腫塊大小4～38 mm，平均17.12 mm。12例捫及乳腺腫塊，7例出現(xiàn)乳頭溢液或溢血。

18例乳腺SPC中，10例為原位癌，4例為原位癌伴局灶微小浸潤，4例為浸潤性癌，其中2例伴黏液腺癌。免疫組織化學(xué)分析顯示14個(gè)腫塊SyN陽性，13個(gè)腫塊CHG陽性，1個(gè)腫塊CHG陰性。

1.2 儀器與方法

所有患者均行灰階及彩色多普勒超聲檢查，10例行超聲彈性成像，3例行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。使用Hitachi EUB8500、Philips iU22超聲診斷儀，探頭頻率7.5～13.0 MHz?；颊哐雠P位，首先多切面掃查，記錄腫塊部位、大小、形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部和后方回聲及有無鈣化；然后用彩色多普勒血流成像（Color Doppler flow imaging，CDFI）觀察腫瘤內(nèi)部及周圍血供，血流程度采取Adler半定量分析［7］；最后進(jìn)入彈性模式，獲得實(shí)時(shí)彈性成像圖像，彈性評分采用5分法［8］。

2 結(jié) 果

18例患者超聲均檢出病灶。腫塊呈導(dǎo)管內(nèi)病變或?qū)嵭圆∽?，其中單發(fā)導(dǎo)管內(nèi)病變4例（圖1），病灶大小4～13 mm，平均7.75 mm；多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)病灶5例（圖2），病灶大小22～38 mm，平均30.40 mm；單發(fā)實(shí)性腫塊9例（圖3），病灶大小5～29 mm，平均為12.44 mm。

乳腺SPC的超聲表現(xiàn)見表1。83.33%（15/18）腫塊呈低回聲，11.11%（2/18）呈中等回聲，5.56%（1/18）為囊實(shí)性團(tuán)塊；61.11%（11/18）腫塊形態(tài)不規(guī)則，38.89%（7/18）呈圓形或卵圓形；38.89%（7/18）腫塊后方回聲增強(qiáng)，16.67%（3/18）后方回聲衰減；55.56%（10/18）腫塊內(nèi)見細(xì)小鈣化。77.78%（14/18）腫塊見中等至豐富彩色血流信號(hào)（圖2），22.22%（4/18）見少量或無血流信號(hào)。腫塊血流的阻力指數(shù)為0.49～0.84，平均為0.69。5例原位癌及2例原位癌伴微小浸潤彈性超聲評分為1～2分（圖4），3例浸潤性癌評分為4分（圖5）。

圖1 乳腺原位實(shí)性乳頭狀癌超聲表現(xiàn)

圖2 乳腺實(shí)性乳頭狀癌伴局灶間質(zhì)微小浸潤

圖3 乳腺實(shí)性乳頭狀癌伴浸潤

表1 乳腺實(shí)性乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)（n）

圖4 乳腺原位實(shí)性乳頭狀癌彈性成像

圖5 乳腺實(shí)性乳頭狀癌伴黏液腺癌彈性成像

術(shù)前超聲診斷：4例單發(fā)導(dǎo)管內(nèi)原位癌超聲診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，其中2例伴增生；5例多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)病灶（2例原位癌、3例原位癌伴微小浸潤），4例超聲診斷為惡性腫瘤，1例診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；9例單發(fā)實(shí)性病灶（4例原位癌、1例原位癌伴微小浸潤、4例浸潤性癌），7例超聲診斷為惡性腫瘤，1例原位癌及1例原位癌伴微小浸潤診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。

3 討 論

乳腺SPC是一種少見的乳腺惡性腫瘤。以往未被獨(dú)立分類，故有眾多命名，包括內(nèi)分泌型導(dǎo)管原位癌、乳頭狀癌實(shí)體變型、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌實(shí)體變型等。2012版WHO乳腺腫瘤分類中，其被單獨(dú)命名為乳腺SPC，包括原位癌及浸潤性癌，歸類于乳腺乳頭狀腫瘤［1］。乳腺SPC腫瘤細(xì)胞形態(tài)較均一，呈導(dǎo)管內(nèi)實(shí)性片狀生長，其中含有纖細(xì)的纖維血管軸心，常伴有細(xì)胞內(nèi)外黏液分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌分化［1-4］。SPC好發(fā)于老年女性，大多數(shù)＞60歲，常見的臨床表現(xiàn)為腫塊及乳頭溢液［2-4］。本組資料中，患者年齡41～83歲，平均67歲，12例患者發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，7例患者發(fā)現(xiàn)乳頭溢液或溢血，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。

SPC的超聲表現(xiàn)多為個(gè)例報(bào)道。Muttarak等［5］報(bào)道了1例原位SPC，超聲表現(xiàn)為擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)見扁平狀實(shí)質(zhì)回聲及細(xì)小鈣化。Nassar［6］報(bào)道了1例SPC，灰階超聲見3個(gè)稍低回聲實(shí)性團(tuán)塊，呈微小分葉狀。Athanasiou等［9］認(rèn)為，SPC可表現(xiàn)為實(shí)性腫塊或?qū)嵭詾橹鞯幕旌闲詧F(tuán)塊，可伴有微鈣化。Yoshimura等［10］報(bào)道了1例雙側(cè)乳腺SPC，右側(cè)為囊實(shí)性團(tuán)塊，左側(cè)為低回聲團(tuán)塊。Leena等［11］報(bào)道了2例浸潤性SPC，超聲表現(xiàn)為囊實(shí)性團(tuán)塊，實(shí)性部分突入囊腔內(nèi)。本組資料中，SPC呈兩種超聲表現(xiàn)：① 導(dǎo)管內(nèi)型（50%），擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)見實(shí)性扁平狀腫塊或囊實(shí)性腫塊，壁上見乳頭，腫塊可位于一支導(dǎo)管內(nèi)，亦可分布在相鄰的數(shù)支擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)；② 實(shí)性腫塊型（50%），腫塊完全呈實(shí)性，多數(shù)為不均質(zhì)低回聲，卵圓形，邊界清晰，血流豐富。

SPC首先需與乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤鑒別診斷。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤好發(fā)于40～50歲女性，較SPC患者發(fā)病年齡小10～20歲。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌與乳頭狀瘤的超聲鑒別診斷報(bào)道較多，SPC或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀癌實(shí)體變型與乳頭狀瘤的超聲鑒別診斷未見報(bào)道。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌與乳頭狀瘤的超聲表現(xiàn)有較多重疊，但乳頭狀瘤更多表現(xiàn)為腫塊較小，距乳頭較近，單發(fā)，邊界光整，內(nèi)部回聲均勻，呈圓形或卵圓形，后方回聲不變［12-18］。本組資料中，61.11%的SPC超聲診斷為惡性腫瘤，超聲表現(xiàn)為腫塊較大或多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)充滿實(shí)質(zhì)回聲，腫塊回聲不均勻，形態(tài)不規(guī)則，后方回聲增強(qiáng)或衰減，血流豐富。本組資料中，100%的單發(fā)導(dǎo)管內(nèi)原位SPC、20%的多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)原位SPC及22%的實(shí)性原位或原位伴微小浸潤SPC術(shù)前超聲診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。誤診原因是腫瘤為原位癌或原位癌伴微小浸潤，部分周圍組織亦伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病，腫瘤無周圍組織浸潤，呈良性超聲表現(xiàn)。導(dǎo)管內(nèi)型SPC需與乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥鑒別［12］。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥為乳腺導(dǎo)管慢性炎性反應(yīng)，導(dǎo)管內(nèi)出血或分泌物潴留時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)見回聲，類似SPC表現(xiàn)；但CDFI提示管腔內(nèi)無明顯彩色血流信號(hào)，與SPC表現(xiàn)不同。腫塊型SPC需與其他良性實(shí)性腫塊如乳腺病鑒別［12］。SPC的形態(tài)多不規(guī)則，回聲不均勻，血流豐富，多呈惡性腫塊表現(xiàn)。

Kim等［17］認(rèn)為，原位及浸潤性SPC的主要差別為原位癌多邊界光整。本組資料中，原位SPC的灰階超聲表現(xiàn)為實(shí)性腫塊、單發(fā)或多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)腫塊，彈性超聲評分為1～2分；SPC伴局灶微小浸潤的灰階超聲表現(xiàn)為實(shí)性腫塊或多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)腫塊，彈性超聲評分為1～2分；SPC伴浸潤的灰階超聲均表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，彈性超聲評分為4分?；译A超聲與超聲彈性成像聯(lián)合應(yīng)用對SPC的浸潤程度有一定提示作用。Choi等［19］報(bào)道了87例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變的超聲彈性成像表現(xiàn)，良性、不典型及惡性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變的彈性評分如下，1分：16，1，0；2分：23，9，0；3分：22，8，4；4分：8，2，2。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的彈性評分均＞2分，與本組資料有所不同。

總之，乳腺SPC有多種超聲表現(xiàn)，超聲有助于多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)病灶及實(shí)性病灶的術(shù)前良惡性鑒別診斷，灰階超聲與超聲彈性成像聯(lián)合應(yīng)用有助于提示SPC浸潤程度。