超聲造影及常規(guī)超聲在乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤鑒別診斷中的價值

方建強，單世勝，趙維安，李 慶，馬曉燕

1. 咸陽市中心醫(yī)院介入超聲科，陜西 咸陽 712000；2. 咸陽市中心醫(yī)院腺體血管外科，陜西 咸陽 712000；3. 咸陽市中心醫(yī)院病理科，陜西 咸陽 712000

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumor）是一種少見的由乳腺上皮和纖維組織構成的腫瘤。乳腺葉狀腫瘤的臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)及組織病理學特征均與乳腺纖維腺瘤有相似之處，術前診斷率較低，僅為20.1%，而誤診率高達80%［1-3］。臨床上乳腺葉狀腫瘤具有較高的復發(fā)率，且術式與纖維腺瘤有所不同，合理選擇術式及切除范圍是影響其復發(fā)的重要因素［4］，因此術前兩者鑒別診斷顯得尤為重要。本研究回顧性分析乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤的超聲造影及常規(guī)超聲特征，旨在探討超聲在鑒別兩者及指導臨床治療中的作用。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年6月—2017年7月于咸陽市中心醫(yī)院進行超聲造影檢查且經病理學檢查證實為乳腺葉狀腫瘤的患者23例，年齡21～52歲，均為單發(fā)，良性21例，交界性1例，惡性1例，腫瘤大小1.3～5.8 cm。對照組為同時期在咸陽市中心醫(yī)院進行超聲造影檢查且經病理學檢查證實為乳腺纖維腺瘤的患者57例，年齡18～45歲，均為單發(fā)，腫瘤大小1.2～4.4 cm。

1.2 儀器與方法

采用Phillips iU22超聲診斷儀，探頭型號L12-5、L9-3，頻率3～12 MHz，選取乳腺條件檢查?；颊呷⊙雠P位，手臂上舉，充分暴露乳房及腋窩，采用L12-5探頭常規(guī)掃查乳腺及雙側腋下，找到目標腫瘤后，多切面觀察腫瘤的形態(tài)、邊界、內部及后方回聲、血流信號等，并進行Adler半定量分級，分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。再采用L9-3探頭進行超聲造影檢查，固定探頭位置切換到超聲造影模式，經肘前靜脈團注聲諾維2.4 mL，繼而快速注入5 mL 0.9% NaCl溶液。囑患者平靜呼吸，動態(tài)采集病灶增強圖像180 s，觀察造影表現(xiàn)，存盤后回放進行脫機分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對實驗數(shù)據(jù)進行處理。計量資料經正態(tài)檢驗符合正態(tài)分布，以x±s表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

乳腺葉狀腫瘤患者年齡大于纖維腺瘤患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），腫瘤大小差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤患者年齡、腫瘤大小的比較

表1 乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤患者年齡、腫瘤大小的比較

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常規(guī)超聲顯示，腫瘤邊界、縱橫比、鈣化灶及后方回聲等在乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩者均表現(xiàn)為邊界清晰，縱橫比＜1，少有鈣化灶，后方回聲增強（表2）。

常規(guī)超聲顯示，腫瘤形態(tài)、是否存在裂隙狀無回聲、有無高回聲間隔、血流豐富程度等在乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤之間差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。葉狀腫瘤表現(xiàn)為分葉狀、裂隙狀無回聲、高回聲間隔較纖維腺瘤多見，血流豐富，多為Ⅱ、Ⅲ級（圖1，表2）。

超聲造影顯示，造影劑增強程度、均勻度在乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。葉狀腫瘤多表現(xiàn)為不均勻低或等增強，纖維腺瘤表現(xiàn)為均勻高增強（圖1，表2）。

表2 乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤常規(guī)超聲及超聲造影特征比較［n（%）］

圖1 乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤的超聲與病理特征表現(xiàn)

3 討 論

乳腺葉狀腫瘤是一種纖維上皮性腫瘤，病因不清，多數(shù)認為與雌激素分泌和代謝紊亂有關。臨床較少見，占乳腺腫瘤的0.3%～1.0%［5］和乳腺纖維上皮來源腫瘤的2.0%～3.0%［6］。2003年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）乳腺腫瘤組織分類［7］將其定義為：一種類似于纖維腺瘤的局限性雙相分化腫瘤，其特征為由兩層上皮構成的裂隙及周圍分布豐富的間質細胞共同形成的葉狀結構，病理學上分為良性、交界性和惡性3個亞型。90%的乳腺葉狀腫瘤呈良性過程，很少發(fā)生轉移，但是容易復發(fā)，手術需要擴大切除［8］，且年輕患者的復發(fā)率高于年齡較大者［9］。由于葉狀腫瘤和纖維腺瘤來源于相同的上皮和間質細胞，組織學表現(xiàn)和分子表達相似［10］，故葉狀腫瘤更容易誤診為多發(fā)于年輕女性的纖維腺瘤，誤診率達32.2%［1］，兩者鑒別顯得更為重要。

本研究中，常規(guī)超聲顯示腫瘤大小、邊界、縱橫比、鈣化灶及后方回聲等在乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩者均表現(xiàn)為邊界清晰，縱橫比＜1，少有鈣化灶，后方回聲增強，與鄧遠瓊等［11］的研究結果基本一致。這是因為纖維腺瘤有包膜，葉狀腫瘤雖無包膜，但其壓迫鄰近乳腺間質可形成假包膜，且本組中葉狀腫瘤大部分為良性，故表現(xiàn)為邊界清晰、縱橫比＜1及后方回聲增強的良性表現(xiàn)。兩組鈣化灶差異無統(tǒng)計學意義，主要是因為鈣化灶在兩者中的檢出率均低（分別為4.3%、8.8%）。大小無差異可能是病例選擇上的偏差，排除了很多體積較大而沒有超聲造影檢查的葉狀腫瘤患者。體積較大未行超聲造影的原因：① 體積越大的腫瘤，造影觀察受限；② 由于葉狀腫瘤的體積與惡性程度呈正比［12］，部分葉狀腫瘤常規(guī)超聲表現(xiàn)誤診為惡性腫瘤。

本研究顯示，乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤之間患者年齡、腫瘤形態(tài)、是否存在裂隙狀無回聲、有無高回聲間隔、血流豐富程度、超聲造影增強程度及均勻度等差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與以往研究［13-15］基本一致。葉狀腫瘤表現(xiàn)為分葉狀，主要是因為其由上皮細胞和豐富的間質細胞組成，間質細胞因過度增生而形成葉狀結構，間質細胞乳頭狀突入由上皮細胞圍成的似乳管的囊性區(qū)域，此小葉結構為分葉狀腫瘤的特征性結構［16］。葉狀腫瘤裂隙狀無回聲、高回聲間隔較纖維腺瘤多見，超聲造影為不均勻低或等增強，而纖維腺瘤表現(xiàn)為均勻高增強。這主要是因為葉狀腫瘤的組織學特征為腺上皮被高度增生的纖維結締組織擠壓呈分支裂隙狀，常見大小不等的狹窄裂隙或囊腔［17］，內含黏液樣變、壞死、出血及囊變，故葉狀腫瘤內多有裂隙狀無回聲，超聲造影表現(xiàn)為不均勻增強。葉狀腫瘤血流豐富，多為Ⅱ、Ⅲ級，這可能是葉狀腫瘤的間質細胞較纖維腺瘤豐富，間質生長需要更多營養(yǎng)所致［18］。

由于本研究中樣本量較小，結果可能有偏差，且交界性、惡性葉狀腫瘤均僅有1例，尚不能總結葉狀腫瘤良惡性鑒別診斷的規(guī)律，需擴大樣本量進行研究。

綜上所述，常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影對乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤的鑒別診斷有一定價值。葉狀腫瘤多表現(xiàn)為分葉狀，邊界清晰，平行生長，后方回聲增強，部分可見高回聲間隔及無回聲區(qū)，鈣化少見，血流豐富，多為Ⅱ、Ⅲ級；超聲造影表現(xiàn)為造影劑充填不均勻，多為低或等增強，而纖維腺瘤多為均勻高增強。