前列腺癌超聲造影低增強(qiáng)結(jié)節(jié)的病理學(xué)基礎(chǔ)探索

趙云歆，江 怡，姚 敏，王 健，王 穎，姚廣力，梅將軍，俞家順

1. 上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院超聲科，上海 200125；2. 上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院病理科，上海 200125；3. 上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院泌尿科，上海 200125

約70%前列腺癌（prostate cancer）起源于外腺［1］，發(fā)病率高，不易早期診斷，嚴(yán)重影響老年人群的生命健康。研究發(fā)現(xiàn)，相比于正常前列腺組織，前列腺癌組織中血管生成明顯增多［2］。超聲造影診斷前列腺癌并指導(dǎo)前列腺穿刺活檢已成為研究熱點(diǎn)。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，超聲造影顯示前列腺癌結(jié)節(jié)除呈高增強(qiáng)外，部分可呈低增強(qiáng)或不均勻增強(qiáng)。目前，對前列腺癌結(jié)節(jié)在超聲造影上出現(xiàn)低增強(qiáng)或不均勻增強(qiáng)現(xiàn)象的病理學(xué)基礎(chǔ)尚無一致意見［3］。本研究擬采用CD34免疫組織化學(xué)法，比較前列腺外腺癌結(jié)節(jié)超聲造影高增強(qiáng)組與低增強(qiáng)/不均勻增強(qiáng)組的血管密度，探索前列腺癌超聲造影低增強(qiáng)結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)，同時研究前列腺癌血管密度與Gleason評分的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年10月—2018年2月上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院門診及住院，經(jīng)直腸超聲造影有異常發(fā)現(xiàn)的前列腺外腺結(jié)節(jié)，且病理證實(shí)為前列腺癌的48例患者，年齡54～87歲，平均為（65.5±6.4）歲。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，超聲造影和穿刺活檢前每位患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器

美國GE公司生產(chǎn)的LOGIQ E9型彩超儀，寬頻IC5-9-D腔內(nèi)探頭，探頭頻率5～9 MHz（經(jīng)直腸前列腺超聲造影：增益21，機(jī)械指數(shù)0.13），配備造影諧波成像技術(shù)。日本東芝公司生產(chǎn)的Aplio 500型彩超儀，寬頻PVT-781VT腔內(nèi)探頭，探頭頻率3～11 MHz（經(jīng)直腸前列腺超聲造影：增益78，機(jī)械指數(shù)0.08），配備造影諧波成像技術(shù)。配有專用金屬穿刺引導(dǎo)架，18G BARD一次性全自動活檢槍。

1.3 試劑

超聲造影劑SonoVue（意大利Bracco公司）主要成分為六氟化硫（SF6）微泡。一支造影劑（劑量為59 mg）加入5 mL 0.9% NaCl溶液，劇烈振蕩，配成混懸液。

1.4 方法

1.4.1 超聲造影及前列腺穿刺活檢

穿刺前做好直腸清潔準(zhǔn)備，患者以左側(cè)臥位躺于檢查床上，露出臀部，兩腿蜷曲，用乳膠套包裹探頭后將探頭輕緩放進(jìn)肛門進(jìn)行檢查，對前列腺外腺可疑結(jié)節(jié)行超聲造影。將超聲造影劑混懸液2.4 mL經(jīng)左肘部淺靜脈團(tuán)注，隨后注入5 mL 0.9%NaCl溶液，觀察前列腺外腺可疑結(jié)節(jié)區(qū)造影劑增強(qiáng)情況，確定穿刺部位。以周圍正常前列腺組織為參照，根據(jù)前列腺癌結(jié)節(jié)增強(qiáng)強(qiáng)度，分為高增強(qiáng)組和低增強(qiáng)組，高增強(qiáng)組為整體增強(qiáng)，低增強(qiáng)組包括低增強(qiáng)和不均勻增強(qiáng)。

采用6+X穿刺法取材，穿刺和超聲造影處于相同切面水平，對可疑結(jié)節(jié)相應(yīng)增加穿刺針數(shù)（1～2針）。將每一條活檢標(biāo)本置于已標(biāo)記部位的玻璃瓶內(nèi)，用10%甲醛溶液固定，進(jìn)行病理常規(guī)檢查，對入選對象進(jìn)行CD34免疫組織化學(xué)染色。

1.4.2 免疫組織化學(xué)法

選取活檢石蠟標(biāo)本，以4 μm厚度切片，脫蠟，水化，H-E染色。應(yīng)用單克隆抗體CD34對所有標(biāo)本行免疫組織化學(xué)染色，采用EnVision二步法［4］。

1.4.3 血管密度值計算

CD34染色陽性的各級血管（包括單個內(nèi)皮細(xì)胞或一簇內(nèi)皮細(xì)胞作為1個微血管），排除邊緣反應(yīng)區(qū)，在高倍視野下（×400）計數(shù)3～5個血管密度最高的癌灶區(qū)域（熱點(diǎn)）血管數(shù)目，平均值即為癌灶活檢組織的血管密度值（血管/HP）。CD34免疫組織化學(xué)染色結(jié)果中，大于35個血管/HP為富血管， 0～35個血管/HP為少血管［5］。

1.4.4 Gleason分值

將48例前列腺癌根據(jù)Gleason分值高低，分為Gleason低分值組（Gleason評分≤3+4） 和Gleason高分值組（Gleason評分≥4+3）［6］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 超聲造影表現(xiàn)

48例前列腺外腺癌患者中，超聲造影呈高增強(qiáng)結(jié)節(jié)36例（占75%）；低增強(qiáng)/不均勻增強(qiáng)結(jié)節(jié)12例（占25%），其中低增強(qiáng)結(jié)節(jié)9例，不均勻增強(qiáng)結(jié)節(jié)3例。

超聲造影高增強(qiáng)結(jié)節(jié)以富血管為主（圖1），高增強(qiáng)組富血管例數(shù)占比高于低增強(qiáng)/不均勻增強(qiáng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.017）；高增強(qiáng)組Gleason高分值例數(shù)占比高于低增強(qiáng)/不均勻增強(qiáng)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.061）。結(jié)果詳見表1。

圖1 高增強(qiáng)結(jié)節(jié)前列腺癌超聲造影和CD34免疫組織化學(xué)染色

前列腺癌Gleason高分值組血管密度高于Gleason低分值組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.046）。結(jié)果詳見表2。

9例低增強(qiáng)結(jié)節(jié)中5例（55.6%）表現(xiàn)為富血管，3例不均勻增強(qiáng)結(jié)節(jié)中2例（66.7%）表現(xiàn)為血管豐富。結(jié)果詳見表3。

2.2 低增強(qiáng)和不均勻增強(qiáng)前列腺癌結(jié)節(jié)的病理學(xué)檢查及CD34免疫組織化學(xué)染色分析

9例低增強(qiáng)結(jié)節(jié)中，2例腫瘤細(xì)胞以大腺泡結(jié)構(gòu)為主（圖2），2例腫瘤細(xì)胞排列以篩孔狀腺腔為主，間質(zhì)均較少，血管數(shù)量少，所以超聲造影呈低增強(qiáng)，Gleason評分均≤3+4。3例呈富血管結(jié)節(jié)（圖3），但血管管腔小，部分呈閉合狀、芽狀及裂隙狀，或由單個細(xì)胞圍成，Gleason評分均≥4+3。2例血管較多，但血管呈灶性分布，少部分血管開放，大部分血管閉合， Gleason評分均≤3+4。

3例不均勻增強(qiáng)結(jié)節(jié)中，2例富血管，血管呈灶性分布，且其中部分血管開放，部分血管閉合，Gleason評分均≥4+3。1例少血管，結(jié)節(jié)內(nèi)有灶性壞死（圖4），間質(zhì)水腫，Gleason分值最高，達(dá)5+5=10。

表1 前列腺癌結(jié)節(jié)超聲造影不同增強(qiáng)強(qiáng)度組的組織血管密度和Gleason評分的比較

表2 不同 Gleason評分前列腺癌結(jié)節(jié)組織血管密度比較

表2 不同 Gleason評分前列腺癌結(jié)節(jié)組織血管密度比較

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表3 低增強(qiáng)與不均勻增強(qiáng)前列腺癌結(jié)節(jié)組織病理學(xué)特征分析表(n)

圖2 低增強(qiáng)前列腺癌結(jié)節(jié)超聲造影和CD34免疫組織化學(xué)染色（一）

圖3 低增強(qiáng)前列腺癌結(jié)節(jié)超聲造影和CD34免疫組織化學(xué)染色（二）

圖4 不均勻增強(qiáng)前列腺癌結(jié)節(jié)超聲造影、CD34免疫組織化學(xué)染色和H-E染色

3 討 論

前列腺癌結(jié)節(jié)的超聲造影增強(qiáng)強(qiáng)度與其內(nèi)血流灌注有關(guān)。Kay等［2］研究認(rèn)為，前列腺癌組織比正常前列腺組織的血管生成水平高得多，而且隨著腫瘤分化程度降低，其組織內(nèi)微血管生成增多，血供豐富程度增大，這是前列腺癌結(jié)節(jié)超聲造影呈高增強(qiáng)的形成機(jī)制。前列腺癌結(jié)節(jié)超聲造影除通常看到的呈高增強(qiáng)外，部分也會呈低增強(qiáng)/不均勻增強(qiáng)，原因尚存爭議［3］。Trojan等［7］研究認(rèn)為，CD34免疫組織化學(xué)染色適用于觀察前列腺良惡性組織血管密度。本研究針對超聲造影呈低增強(qiáng)/不均勻增強(qiáng)的前列腺癌結(jié)節(jié)，觀察結(jié)節(jié)內(nèi)CD34免疫組織化學(xué)染色的程度變化，探討其病理學(xué)基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，前列腺癌超聲造影呈高增強(qiáng)的結(jié)節(jié)，以富血管為主。Gleason高分值組血管密度高于Gleason低分值組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)報道Gleason分值較高的前列腺癌血管密度較高相符［8］。高增強(qiáng)組Gleason高分值例數(shù)占比高于低增強(qiáng)/不均勻增強(qiáng)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.061），表明前列腺癌結(jié)節(jié)是否增強(qiáng)與Gleason分值高低的相關(guān)性不密切。但本研究中低增強(qiáng)/不均勻增強(qiáng)結(jié)節(jié)組病例數(shù)較少，需要積累病例進(jìn)一步證明。

本研究病理學(xué)檢查顯示，9例超聲造影呈低增強(qiáng)的前列腺癌結(jié)節(jié)中，2例腫瘤細(xì)胞以大腺泡結(jié)構(gòu)為主，2例腫瘤細(xì)胞排列以篩孔狀腺腔為主，間質(zhì)均較少，血管數(shù)量少，所以超聲造影呈低增強(qiáng)，Gleason評分均≤3+4。盡管其中3例低增強(qiáng)癌結(jié)節(jié)呈現(xiàn)富血管的病理學(xué)表現(xiàn)，但血管管腔細(xì)小，甚至部分呈閉合狀、芽狀及裂隙狀，或由單個細(xì)胞圍成，提示可能是由于僅部分血管有血流灌注而造成超聲造影呈低增強(qiáng)的表現(xiàn)，此3例患者Gleason評分均≥4+3。2例富血管結(jié)節(jié)，血管呈灶性分布，少部分血管開放，大部分血管閉合，Gleason評分均≤3+4。1例少血管不均勻增強(qiáng)癌結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)組織內(nèi)有灶性壞死，Gleason分值高達(dá)5+5=10。前列腺癌很少伴有出血、壞死及潰瘍形成等惡性腫瘤常見的大體病理改變［9］，可能伴出血、壞死及潰瘍的前列腺癌其分化程度更低。

本組超聲造影呈低增強(qiáng)/不均勻增強(qiáng)的前列腺癌結(jié)節(jié)，并非都呈少血管的病理學(xué)改變，一部分為少血管結(jié)節(jié)，另一部分雖然病理基礎(chǔ)為富血管結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)內(nèi)血管發(fā)育程度低和血管未開放等原因造成超聲造影呈低增強(qiáng)和不均勻增強(qiáng)；極少數(shù)原因可能是前列腺癌結(jié)節(jié)伴出血、壞死，而伴出血、壞死的前列腺癌結(jié)節(jié)的Gleason分值高，分化程度低。因此，不能僅靠超聲造影增強(qiáng)強(qiáng)度評估低增強(qiáng)/不均勻增強(qiáng)前列腺癌結(jié)節(jié)的惡性程度。

綜上所述，前列腺癌超聲造影呈高增強(qiáng)的結(jié)節(jié)多富血管。低增強(qiáng)/不均勻增強(qiáng)結(jié)節(jié)部分為少血管結(jié)節(jié)，部分為富血管結(jié)節(jié)，富血管結(jié)節(jié)呈低增強(qiáng)可能與血管發(fā)育程度低、血管未開放有關(guān)［8,10］。極少數(shù)低增強(qiáng)/不均勻增強(qiáng)可能與前列腺癌組織出血、壞死有關(guān)。由于本研究所取組織為穿刺活檢組織，尚不能完全反映前列腺癌結(jié)節(jié)全貌，如果能得到根治術(shù)后完整的癌結(jié)節(jié)標(biāo)本，將更具有說服力；本組病例數(shù)也不夠多，需積累更多病例資料以進(jìn)一步證實(shí)。