電視胸腔鏡術(shù)中超聲定位肺部實性結(jié)節(jié)的臨床研究

王 雷，吳衛(wèi)華，胡定中，曹 暉，陳群慧，朱 蕾

1.上海交通大學附屬胸科醫(yī)院超聲科，上海 200030；2.上海交通大學附屬胸科醫(yī)院胸外科，上海 200030；3.上海交通大學附屬胸科醫(yī)院麻醉科，上海 200030；4.上海交通大學附屬胸科醫(yī)院放射科，上海 200030；5.上海交通大學附屬胸科醫(yī)院病理科，上海 200030

隨著人們健康意識的提高及低劑量螺旋CT篩查的普及，越來越多的肺部孤立性結(jié)節(jié)被查出，使得微創(chuàng)的電視胸腔鏡手術(shù)（videoassisted thoracic surgery，VATS）應(yīng)用越來越廣。隨之而來的是，肺部結(jié)節(jié)如何準確定位并予以切除也已成為困擾外科醫(yī)師的難題。術(shù)中超聲（intraoperative ultrasound，IU）定位具有可行性［1］，本研究旨在進一步證實其在VATS中定位肺部實性結(jié)節(jié)的價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2017年2—6月隨機選取38例術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)肺部孤立性實性結(jié)節(jié)擬行VATS的患者，其中男性8例，女性30例，年齡32～77歲，平均年齡（46.5±9.5）歲，術(shù)前均簽署知情同意書。本研究經(jīng)上海市胸科醫(yī)院倫理委員會批準（KS1708）。

1.2 儀器和方法

術(shù)前CT記錄病灶的最大徑及病灶離胸膜的最短距離，術(shù)中探查及定位使用日立圖騰超聲診斷儀，配備術(shù)中OL334型探頭（頻率5.5～10.0 MHz）。術(shù)中探頭采用低溫等離子消毒或者使用專用一次性消毒隔離套（探頭與探頭套之間注入適當0.9%NaCl溶液，使兩者貼合更加緊密）。探頭通過胸壁進入胸腔，根據(jù)CT顯示的病灶所在特定肺葉由上至下、由外至內(nèi)進行全面掃查。發(fā)現(xiàn)可疑回聲時凍結(jié)圖像，測量病灶大小并保存圖像。將術(shù)中超聲所測結(jié)節(jié)大小與術(shù)前CT及病理結(jié)果進行比較。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

38例肺部實性結(jié)節(jié)患者中，外科醫(yī)師直視發(fā)現(xiàn)13例（34.2%），可觸及28例（73.7%）；超聲發(fā)現(xiàn)34例（89.5%），4例因受氣體干擾未檢出（病理學診斷均為腺癌）。術(shù)后病理學檢查確診顯示腺癌34例，鱗癌1例，慢性機化性肺炎1例，肺內(nèi)慢性淋巴結(jié)炎1例，纖維性結(jié)節(jié)伴碳末沉積1例。所有結(jié)節(jié)均為低回聲（圖1）；97.1%（33/34）邊界不清，1例邊界清晰。

圖1 腺癌術(shù)中超聲圖像及術(shù)前CT圖像

超聲顯示的34例結(jié)節(jié)中，最小0.4 cm×0.4 cm，最大2.9 cm×2.4 cm，術(shù)前CT、術(shù)中超聲與術(shù)后病理所測病灶大小見表1，三者比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.333）。34例超聲定位的結(jié)節(jié)均給予創(chuàng)傷最小的楔形切除，4例術(shù)中未檢出者均行肺葉切除術(shù)。

超聲與CT所測結(jié)節(jié)大小及病灶與胸膜最小距離的比較見表2。所有超聲定位操作時間為2～10 min，中位時間5 min。

表1 超聲顯示病灶（34例）大小與CT及病理結(jié)果的比較

表1 超聲顯示病灶（34例）大小與CT及病理結(jié)果的比較

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表2 超聲顯示組與未顯示組參數(shù)比較

3 討 論

隨著人們對早期肺癌篩查意識的提高和醫(yī)療檢查手段不斷更新，越來越多的肺部孤立性病灶被查出，包括直徑≤3 cm的影像學顯示不透明、周圍完全由肺組織所包繞的病變（CT值＞20 HU）［2］。目前，針對可疑肺癌結(jié)節(jié)首選VATS，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，但外科醫(yī)師對小的肺部結(jié)節(jié)術(shù)中經(jīng)常無法準確定位病灶，不得不采取更大范圍的切除，從而增加了患者創(chuàng)傷及術(shù)后恢復難度。為解決這個問題，以往常通過CT引導下放置定位針或注入特殊染料，但帶來了氣胸、血胸以及定位針脫落等相關(guān)并發(fā)癥，增加了醫(yī)療風險，也加重了患者經(jīng)濟負擔［3-5］。本研究組前期研究發(fā)現(xiàn)，患側(cè)肺萎陷時，術(shù)中超聲定位肺部結(jié)節(jié)在VATS中具有安全、經(jīng)濟的特點。

本研究中術(shù)中超聲對肺部結(jié)節(jié)的檢出率（89.5%）高于常規(guī)方法，這是因為患側(cè)肺不張時超聲不再受氣體干擾，不僅可發(fā)現(xiàn)近胸膜病變，還可發(fā)現(xiàn)更深在的病變，且超聲所測病灶大小與CT及病理學檢查結(jié)果相仿。這表明超聲在準確定位病灶的同時可提供明確的手術(shù)切緣，指導外科醫(yī)師給予最小創(chuàng)傷的肺部病灶楔形切除，從而避免不必要的更大的肺段乃至整個肺葉的切除，既可縮短手術(shù)時間，又有利于患者術(shù)后肺功能的恢復。此外，相對于其他幾種肺部結(jié)節(jié)術(shù)前定位方法，術(shù)中超聲定位既經(jīng)濟又無創(chuàng)傷。

然而，仍有4例患者術(shù)中無法給予定位，分析原因如下：① 本研究隨機入選患者，未對入組患者的心肺功能加以限制，其中3例患者有不同程度的肺氣腫及肺部間質(zhì)性病變，導致麻醉單肺排氣不理想，超聲檢查受到限制；另1例患者術(shù)中誘導麻醉時出現(xiàn)心房纖顫（有房顫病史），不能耐受術(shù)中等待時間過長，導致患肺萎陷不佳，超聲檢查受限。② 統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中超聲未顯示者病灶體積小且距胸膜遠。筆者認為，VATS術(shù)中超聲定位肺部結(jié)節(jié)時，術(shù)前評估患者心肺功能十分重要，這決定了術(shù)中患側(cè)肺萎陷的程度及手術(shù)耐受時間。本研究中，雖然術(shù)中超聲大多數(shù)僅約5 min就可準確定位，但術(shù)中需患肺更充分萎陷，有必要延長一定的等待時間，特別是對于體積小或距胸膜＞2 cm的病灶。因此，肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass opacity，GGO）病灶中患肺的萎陷程度將直接影響超聲定位的成功率。

術(shù)中超聲在VATS中可安全、有效地定位肺部實性結(jié)節(jié)及明確手術(shù)切除邊緣，便于外科醫(yī)師在切除病灶的同時更大限度地保留正常肺組織，對術(shù)中不可觸及病變的診治具有非常重要的意義。