有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療肺結(jié)核并嚴(yán)重呼吸衰竭的臨床研究*

傅向東，張 婕，雷 琳，趙 琦

(廣東省深圳市第三人民醫(yī)院，廣東 深圳 518112)

肺結(jié)核病合并嚴(yán)重的呼吸衰竭等并發(fā)癥，死亡率較高，給患者的健康和生命安全帶來(lái)極大的威脅，無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療是該病近年來(lái)新興的一種臨床治療方法，應(yīng)用較為廣泛［1］，本研究對(duì)我院29例肺結(jié)核并發(fā)嚴(yán)重呼吸衰竭患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣方法進(jìn)行治療，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：所有患者均確診為肺結(jié)核，符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均合并兩種以上疾病，均經(jīng)常規(guī)氧療、抗感染、抗結(jié)核、解痙、祛痰等基礎(chǔ)治療未取得良好療效，已排除嚴(yán)重低血壓、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重腦血管病變等病癥;患者均表現(xiàn)出明顯的躁動(dòng)不安，自主呼吸微弱，氣道有大量的分泌物，面部畸形等癥狀。無(wú)創(chuàng)組患者為我院2009年1月至2011年12月收治確診的29例肺結(jié)核并嚴(yán)重呼吸衰竭患者，其中男20例，女9例，年齡49－72歲，平均(58.93±7.34)歲;病程4.4－16.4年，平均(10.31±4.97)年;繼發(fā)性肺結(jié)核初治病例13例，繼發(fā)性肺結(jié)核復(fù)治并空洞病例15例，亞急性血行播散型肺結(jié)核1例。有創(chuàng)組24例患者為我院2009年1月至2011年12月就診的肺結(jié)核并嚴(yán)重呼吸衰竭患者，其中男16例，女8例，年齡51－71歲，平均(57.78±8.14)歲;病程3.9－17.5年，平均(9.78±5.04)年;繼發(fā)性肺結(jié)核初治病例11例，繼發(fā)性肺結(jié)核復(fù)治并空洞病例13例。兩組患者在性別、年齡、病情、病程以及合并其他疾病等方面無(wú)顯著性差異P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法：兩組患者的通氣治療均在抗結(jié)核、抗感染、解痙、祛痰等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。根據(jù)患者病情調(diào)整吸入氧濃度(FiO2)、同步間歇性強(qiáng)制通氣(即SIMV)的潮氣量、呼吸頻率以及壓力支持通氣(PSV)水平。當(dāng)患者支氣管－肺部感染影有明顯的吸收，無(wú)明顯的融合斑片影，可視為肺部感染控制窗出現(xiàn)［2］。

無(wú)創(chuàng)組運(yùn)用無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療：肺部感染控制窗出現(xiàn)后，拔出氣管內(nèi)的導(dǎo)管，改為經(jīng)鼻面罩的雙水平通氣?；颊卟捎冒肱P位，用三角頭帶將面罩固定在患者面部，松緊適度。根據(jù)患者的呼吸情況對(duì)PSV水平和FiO2進(jìn)行調(diào)節(jié)，直到呼吸頻率低于28次/min，動(dòng)脈的血氧分壓(即PaO2)為65－90mmHg，動(dòng)脈的二氧化碳分壓(即PaCO2)為45－60mmHg。并加用3－5cmH2O呼氣末正壓，來(lái)減少由于存在內(nèi)源性的呼氣末正壓所導(dǎo)致的吸氣功能損耗增加。根據(jù)患者的病情好轉(zhuǎn)情況，逐步降低PSV的水平，直到患者可以穩(wěn)定自主的呼吸［3］。

有創(chuàng)組運(yùn)用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療：肺部感染控制窗出現(xiàn)后運(yùn)用行經(jīng)氣管內(nèi)插管的有創(chuàng)機(jī)械通氣方法進(jìn)行治療，先逐步將SIMV的頻率降低到5次/分，再將PSV的水平降低到5－7cmH2O，該數(shù)據(jù)要穩(wěn)定4h，方可脫機(jī)拔管。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：觀察患者呼吸、咳嗽以及咳痰等主觀癥狀，以及各項(xiàng)生命體征、脫機(jī)情況等客觀指標(biāo)，判定療效。其中，治療4h后氣促得到改善，輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)有減低，呼吸頻率趨于正常視為有效，否則則為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行計(jì)算處理。計(jì)量資料比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

根據(jù)研究數(shù)據(jù)可知，無(wú)創(chuàng)組總機(jī)械通氣時(shí)間明顯少于有創(chuàng)組(P＜0.01)，3－5d后成功脫機(jī)病例比例也顯著高于有創(chuàng)組(P＜0.05)，治療4h后有效率為72.41%，顯著高于有創(chuàng)組37.50%的有效率，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較 n(%)

3 討論

肺結(jié)核多為干酪病變、空洞及結(jié)核病變的纖維化，既會(huì)破壞肺泡和血管，導(dǎo)致肺部換氣功能的障礙，也會(huì)改變各級(jí)支氣管的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致肺部通氣功能的障礙。肺結(jié)核發(fā)作時(shí)，引起機(jī)體的高度消耗，全身骨骼肌的營(yíng)養(yǎng)不良，極易造成呼吸肌的疲勞，肺泡腔發(fā)生炎性實(shí)變，氣道的阻力增加，往往會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重的呼吸衰竭［4］。

肺結(jié)核并發(fā)嚴(yán)重呼吸衰竭的常規(guī)治療手段是使用機(jī)械通氣，建立與管理人工氣道，從而有效的引流痰液，迅速的控制支氣管－肺部的感染，也分擔(dān)部分的通氣負(fù)荷，使呼吸肌得到休息。有創(chuàng)機(jī)械通氣是一種常見(jiàn)的機(jī)械通氣方法。近年以來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷加強(qiáng)，呼吸機(jī)的性能也得到不斷的優(yōu)化，無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療方法得到廣泛的應(yīng)用。無(wú)創(chuàng)序貫通氣法多為經(jīng)鼻面罩的雙水平通氣，是呼吸衰竭的一種高效治療方法。該方法以PSV模式提供較高的吸氣正壓，當(dāng)患者呼氣時(shí)又可自動(dòng)調(diào)到較低的呼氣正壓，符合患者對(duì)通氣壓力與呼吸形式的需求，幫助患者克服氣道的阻力，增加其肺泡的通氣，促進(jìn)CO2排出，并改善氣體在患者肺內(nèi)的分布，促進(jìn)肺泡中的氧向血液中彌散，減少了無(wú)效的腔氣量，增加肺部氧合。

本研究對(duì)29例肺結(jié)核并嚴(yán)重呼吸衰竭患者采用無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣方法進(jìn)行治療，通過(guò)與24例有創(chuàng)機(jī)械通氣方法治療的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)創(chuàng)組患者平均機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于有創(chuàng)組，4h后治療有效率顯著高于有創(chuàng)組，3－5天成功脫機(jī)率顯著高于有創(chuàng)組，均P＜0.05。由此可見(jiàn)，無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣方法治療肺結(jié)核并嚴(yán)重呼吸衰竭治療效果顯著，值得在該病的臨床治療中推廣應(yīng)用。

［1］ 周榮興，任前貴.62例慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭經(jīng)鼻插管機(jī)械通氣治療體會(huì)［J］.中國(guó)呼吸系統(tǒng)疾病實(shí)用醫(yī)技雜志，2010，22(6)：477.

［2］ 孫倩，周秋偉，楊紅秀.序貫性機(jī)械通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病重度呼吸衰竭［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(29)：37－40.

［3］ 裴國(guó)獻(xiàn)，鄧平平，任高洪.有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣治療慢性呼吸衰竭臨床觀察與護(hù)理［J］.青島醫(yī)藥雜志，2009，4(2)：89－95.

［4］ 叢云海，王世坤，史宗新，等.經(jīng)鼻面罩BIPAP呼吸支持在慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭撤機(jī)中的作用［J］.中國(guó)呼吸系統(tǒng)疾病雜志，2010，48(11)：21－22.