針灸治療炎癥性腸病療效的Meta分析※

王園園 李 菲 張 馳 張國山劉 密郁 潔

（湖南中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，湖南 長沙 410007）

炎癥性腸病 (IBD)是一種反復發(fā)作的腸道炎癥性疾病，主要以腹痛、腹瀉、黏液膿血便等為主要臨床癥狀。IBD的發(fā)病因素尚不明確，目前認為與環(huán)境因素、遺傳因素、高原缺氧等因素有關(guān)[1]。近年來IBD的發(fā)病率隨著時間的推移而增加，有相關(guān)報道表明北美洲、北歐、澳大利亞、英國等國家，其工業(yè)化程度較高，發(fā)病率也相對較高。而隨著我國的工業(yè)化程度不斷提高，發(fā)病率也在逐年上升[2-4]，本病具有病情反復發(fā)作、不易治愈等特點，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量以及身心健康。目前西醫(yī)在治療IBD上主要用藥有5-氨基水楊酸 (5-ASA)、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、腫瘤壞死因子（TNF）等[5-6]。這些西藥治療具有一定效果，但副作用大、復發(fā)率高、且治療費用昂貴。近年來隨著針灸研究的不斷深入，大量研究表明針灸治療IBD效果明顯，且具有安全性小、副作用小、費用較低的特點[7-14]。本研究對針刺治療IBD的文獻進行系統(tǒng)評價，分析評價其治療IBD的療效，為其臨床應用及相關(guān)研究提供參考和幫助。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 本文符合系統(tǒng)綜述與薈萃分析優(yōu)先報告條目：PRISMA聲明報告規(guī)范的條件，并在此基礎(chǔ)上進行Meta分析。

1.1.1 納入標準 （1） 研究設(shè)計類型：所有針灸治療IBD的臨床隨機對照試驗，是否采用盲法不限，隨訪不限，發(fā)表時間為2013年1月—2018年1月，其文獻為中文文獻或者英文文獻。（2）研究對象：患者年齡、性別以及病程不限；診斷標準明確，第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。（3）干預措施：治療組的干預措施為針灸療法或者針灸+西醫(yī)療法為主，對照組的干預措施為西藥療法為主。（4）研究結(jié)局：總體療效，主要包括治療的痊愈率、有效率、顯效率、無效率等；總體癥狀積分，主要包括患者腹痛、腹瀉、黏液膿血便等癥狀好轉(zhuǎn)情況積分；腸鏡療效評價；治療前后病理變化；不良反應發(fā)生率；Baron內(nèi)鏡評分。

1.1.2 排除標準 （1） 非臨床隨機對照試驗；（2） 動物試驗；（3)對照組非西醫(yī)治療的文獻；（4）樣本含量少于隨機對照最低要求（30例）的文獻；（5） 會議論文與學位論文；（6）重復檢出或發(fā)表的文獻；（7）研究頭針、眼針、耳、穴位埋線、注射等特種針法針具材料的文獻。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻檢索收集及篩選 由2名研究人員獨立檢索有關(guān)中英文在線數(shù)據(jù)庫，包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、web of science數(shù)據(jù)庫、MEDLINE數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、百度學術(shù)知識發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)庫、SPISCHLAR學術(shù)資源等在線數(shù)據(jù)庫，應用擴展的主題詞或關(guān)鍵詞進行檢索收集，其中文檢索詞為“針灸”“炎癥性腸病”及其它關(guān)鍵詞，英文檢索詞為“Inflammatory bowel disease”“acupuncture and moxibustion”及其它關(guān)鍵詞，檢索時間為2013年1月—2018年1月，初步檢索后，按照納入及排除標準，對文獻的標題及摘要進行篩選，如為隨機對照，然后再對全文進行閱讀與評估，最終將合適的有關(guān)針灸治療IBD的隨機對照試驗進行分類評價。

1.2.2 質(zhì)量評價 閱讀文題、摘要及全文，篩選符合納入標準的文獻。使用醫(yī)學文獻王4.0專業(yè)版及excel表格建立數(shù)據(jù)庫進行研究信息的提取工作。2名研究人員獨立采用Jadad評分法對納入文獻的方法學進行質(zhì)量評價。如遇分歧，2名研究人員一起討論解決，若仍有分歧，與第3名研究者共同討論。Jadad量表計分法：（1）未隨機/不清楚/假隨機，記0分。（2） 提及隨機但未描述具體的隨機方法，記1分。（3）采用隨機并描述了正確的隨機方法，記2分。（4） 未實行雙盲/假雙盲，記0分。（5）提及雙盲但未描述具體的隨機方法，記1分。（6）采用雙盲并描述正確的施盲方法，記2分。（7） 失訪/退出未提及，記0分。 （8） 對退出/失訪的例數(shù)和理由進行了詳細的描述，記1分。

1.2.3 資料分析 采用Cochrane系統(tǒng)評價軟件RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用比值比 (OR)及其95%(CI)表示療效的效應量。對納入研究采用 χ2檢驗進行異質(zhì)性分析，當研究間同質(zhì)性較好時 (I2≤50%或P＜0.1)，使用固定效應模型；當研究間具有異質(zhì)性時(I2＞50%或 P≤0.1)，使用隨機效應模型進行Meta分析。若異質(zhì)性較大或納入的數(shù)據(jù)不能夠采用Meta分析時則進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 最初共檢索到文獻有977篇，中文數(shù)據(jù)庫901篇，英文數(shù)據(jù)庫76篇，通過閱讀標題、摘要及全文，按照納入、排除標準及經(jīng)過分析討論后，最終納入11篇文獻共836例IBD患者，所有納入文獻為公開發(fā)表在中國期刊上的文獻，檢索詳細流程見圖1。

圖1 針灸治療炎癥性腸病檢索詳細流程圖

2.2 納入文獻的基本情況及Jadad質(zhì)量評分 對納入研究進行Jadad質(zhì)量評分，納入的11篇文獻都為低質(zhì)量研究。納入文獻的Jadad質(zhì)量評分結(jié)果及文獻的基本情況見表1。

2.3 針灸取穴的歸納總結(jié) 中醫(yī)講究的是辨證施治，那么針灸講究辨證取穴。對納入的11篇文獻進行測量指標與針灸辨證取穴的歸納總結(jié)見表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床療效分析 11個研究都報告了針刺組或針刺＋西藥組對照西藥組臨床癥狀改善，本研究將痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)之和作為總有效，對納入的11篇文獻進行Meta分析。詳細結(jié)果見圖2。（1） 11個研究進行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示：χ2=5.40，P=0.86＞0.05，I2=0%＜50%，可認為各研究間不存在異質(zhì)性，故該研究數(shù)據(jù)分析采用固定效應模型。（2） OR=3.66，95%CI為[2.41，5.54]＞1。 （3） 整體療效檢驗 (Z=6.12，P＜0.00001＜0.01），可認為針刺組或針刺加西藥組臨床療效的總有效率優(yōu)于西藥對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。發(fā)表偏倚情況為檢驗納入的11篇RCT文獻是否發(fā)生偏倚，以O(shè)R作為X軸，SElogOR為Y軸，繪制Egger漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果見圖3。圖形左右基本對稱，表明11篇RCT文獻存在的偏倚較小。

表1 針灸治療炎癥性腸病納入文獻的基本情況及Jadad質(zhì)量評分

表2 納入研究的測量指標及針灸辨證選穴

圖2 治療組與對照組治療炎癥性腸病總有效率比較

圖3 治療組與對照組治療炎癥性腸病臨床療效漏斗圖

2.4.2 不良反應發(fā)生率 11個研究中有6篇文獻報告了治療后不良反應發(fā)生率，具體結(jié)果如圖4所示。結(jié)果顯示：χ2=2.82，P=0.73＞0.05，I2=0%＜50%，可認為各研究間不存在異質(zhì)性，故該研究數(shù)據(jù)分析采用固定效應模型。 （2） OR=0.19，95%CI為 [0.07，0.51] ＜1。（3） 整體療效檢驗 (Z=3.31，P＜0.0009＜0.01），可認為針刺組或針刺加西藥組臨床療效的不良反應少于西藥對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。

圖4 治療組與對照組治療炎癥性腸病不良反應率比較

3 討論

本研究共納入的11篇RCT文獻Meta分析結(jié)果顯示，針灸能提高IBD患者的臨床療效，在總體療效方面優(yōu)于常規(guī)西藥組，不良反應發(fā)生率方面低于西藥對照組。差異均具有統(tǒng)計學意義。本研究望在以后的針灸治療IBD疾病臨床工作中，為是選擇針灸治療還是西藥治療提供參考依據(jù)。

納入的11個研究中，在針灸治療方面，有3個研究未進行詳細的辨證取穴說明，其余研究都進行了辨證取穴，詳細取穴情況見表2。其中天樞穴、足三里穴使用頻率為10次，在11個研究中使用頻率最高，其次為大腸俞、三陰交及上巨虛穴，在文獻中使用頻率分別為6次、7次、4次。從選穴的頻次來看，11個研究的針灸取穴主要為大腸經(jīng)之俞募穴以及主治腸道疾病之要穴。其中天樞是大腸之募穴，是陽明脈氣所發(fā)，為腹部要穴，針剌或艾灸天樞穴對于改善腸腑功能，消除或減輕腸道功能失常而導致的各種癥狀，具有顯著的功效。足三里為足陽明胃經(jīng)之穴位，能夠理上、理中、理下，《四總穴》里有“肚腹三里留”，表明足三里為治療腸腑疾病之要穴。三陰交為足太陰脾經(jīng)穴，能夠治療腹痛、腹瀉、便溏等腸道疾病，上巨虛為大腸之下合穴，配合大腸之募穴，能夠起到調(diào)理腸胃氣機、泌別清濁的作用。故能夠治療IBD的腹痛、腹瀉、黏液膿血便等主要癥狀。大腸俞為大腸之背俞穴，主治腹痛、腹脹、瀉痢等疾病。用到的其他穴位頻次較低或者只用過一次的穴位不一一說明。通過總結(jié)這些穴位的辨證選取頻次，望在今后能夠為針灸治療IBD的選穴提供更多的參考經(jīng)驗。

11篇文獻有2篇文獻未說明治療療程，11篇未采用盲法并未說明失訪人數(shù)，僅有2篇文獻做了6個月后隨訪工作及具體的隨機方法，Jadad評分都為低質(zhì)量文章，望在以后的臨床對照研究中能有更多高質(zhì)量、大樣本的文獻，為指導臨床實踐提供更為有利、精確的循證醫(yī)學證據(jù)。