溫膽湯聯(lián)合依那普利片治療H型高血壓（痰濁內(nèi)蘊(yùn)型）的臨床觀察※

吳 蕾

（上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，上海 201499）

H型高血壓為常見(jiàn)的原發(fā)性高血壓疾病，具有高血漿半胱氨酸（Hcy）特征，其發(fā)病率約占我國(guó)成年高血壓人群的75%[1]。高血壓與高Hcy的協(xié)同效應(yīng)可嚴(yán)重?fù)p傷人體靶器官，加劇心腦血管疾病的發(fā)生，最終危害生命健康[2]。目前臨床常采用降壓藥與葉酸的復(fù)合制劑對(duì)高血壓、高Hcy水平進(jìn)行控制，以達(dá)到治療H型高血壓的目的[3]，但該治療對(duì)部分患者作用欠佳，其心血管事件未得到有效控制[4]。中醫(yī)認(rèn)為H型高血壓屬“眩暈”范疇，其主要病機(jī)為氣血失調(diào)、痰瘀交阻，高Hcy血癥是痰濕內(nèi)蘊(yùn)證的重要表現(xiàn)，可作為中醫(yī)臨床的辨證依據(jù)及療效指標(biāo)[5]。溫膽湯出自《備急千金要方》，主要用于理氣化痰，清膽和胃等，具有降血壓、調(diào)血脂等作用[6]，臨床前期發(fā)現(xiàn)溫膽湯可有效改善H型高血壓的癥狀和體征，協(xié)助依那普利足量應(yīng)用后治療效果明顯，毒副作用甚微。傳統(tǒng)中醫(yī)藥具有全面調(diào)節(jié)機(jī)體網(wǎng)絡(luò)功能以及多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，可彌補(bǔ)西醫(yī)單一性的缺點(diǎn)。因此本研究擬采用溫膽湯聯(lián)合依那普利對(duì)痰濁內(nèi)蘊(yùn)型H型高血壓進(jìn)行治療，并觀察臨床療效及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所有病例來(lái)自上海奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診及住院病人。全部病例符合H型高血壓病（中醫(yī)辨證：痰濁內(nèi)蘊(yùn)證），考慮20%的缺失率，共計(jì)80例。根據(jù)入院順序采取隨機(jī)化方法將患者分為對(duì)照組與聯(lián)合組，各組40例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)高血壓防治指南》[7]中原發(fā)性高血壓標(biāo)準(zhǔn)，且Hcy≥10 μmol/L。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 按2008版《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》[8]中眩暈-痰濁內(nèi)蘊(yùn)證擬定。①證候：頭重如蒙，頭目不清，胸悶少食，嗜睡，時(shí)吐痰涎；②舌象：舌淡苔膩；③脈象：脈滑或弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述標(biāo)準(zhǔn)的1、2級(jí)高血壓患者（BMI≥24 kg/m2，1.7 mmol/L≤TG＜5.5 mmol/L）；②20歲≤年齡≤70歲，性別不限；③患者自愿參加并簽署知情同意書(shū)，依從性好、可隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜20歲或＞70歲；②繼發(fā)性高血壓或血壓≥180/110 mmHg或有高血壓危象患者；③NYHA心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)，肝腎功能不全，過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏患者；④合并心梗、腦梗患者，妊娠婦女；⑤正在進(jìn)行其他藥物臨床研究的受試者。

1.5 終止臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) ①不能堅(jiān)持治療或要求退出的受試者；②發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)或出現(xiàn)嚴(yán)重不良發(fā)應(yīng)的患者；③癥狀惡化，必須采取緊急措施者。

1.6 治療方法 對(duì)照組給予依那普利片（國(guó)藥準(zhǔn)字H32026567，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司生產(chǎn)，10 mg/片），每次2片，每天1次。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合溫膽湯進(jìn)行治療。方藥組成：法半夏6 g，陳皮9 g，茯苓4.5 g，炙甘草3 g，竹茹6 g，枳實(shí)6 g。每天1劑，每劑200 mL，早晚各100 mL，餐后1.5 h服用，連續(xù)8周。治療過(guò)程不使用其他相關(guān)藥物。

1.7 觀察指標(biāo) ①檢測(cè)治療前后2組患者收縮壓、舒張壓（待患者休息15 min，采用全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓儀檢測(cè)右上臂坐位血壓，期間囑咐患者避免劇烈活動(dòng)）；②ELISA法檢測(cè)治療前后2組患者血漿Hcy、TNF-α、Hs-CRP及IL-6等指標(biāo)；③參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]，考察治療前后2組患者中醫(yī)臨床癥狀及體征改變情況，比較中醫(yī)證候療效；④比色法檢測(cè)肝功能（AST、ALT） 與腎功能 （Scr、BUN） 等指標(biāo)，并進(jìn)行安全性評(píng)估；⑤監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率 (%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血壓及Hcy水平比較 治療后，2組患者收縮壓與舒張壓均有下降，與治療前比較差異明顯（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，聯(lián)合組患者收縮壓、舒張壓明顯降低（P＜0.05）。治療后，患者血漿Hcy含量均有減少，與治療前比較差異明顯（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，聯(lián)合組患者血漿Hcy水平明顯下調(diào)（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者血壓及Hcy水平比較 （±s）

表1 2組患者血壓及Hcy水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 收縮壓（m m H g）對(duì)照組 4 0 治療前 1 6 3.2±1 3.6治療后 1 3 5.1±1 0.6#聯(lián)合組 4 0 治療前 1 6 2.2±1 5.5治療后 1 3 0.9±9.7#*舒張壓（m m H g） H c y（μ m m o l/L）9 7.5±7.3 1 5.4±2.4 7 7.1±5.8# 1 3.5±1.9#9 7.2±7.2 1 4.7±2.5 7 3.8±6.1#* 1 2.2±2.3#*

2.2 2組患者炎癥因子水平比較 治療后，2組患者體內(nèi)TNF-α、Hs-CRP及IL-6水平均出現(xiàn)降低，與治療前比較具有明顯差異（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，聯(lián)合組患者體內(nèi)TNF-α、Hs-CRP及IL-6水平明顯降低 （P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者炎癥因子水平比較 （±s，ng/L）

表2 2組患者炎癥因子水平比較 （±s，ng/L）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 T N F-α對(duì)照組 4 0 治療前 1 7.2±0.9治療后 1 3.4±0.8#聯(lián)合組 4 0 治療前 1 7.7±1.1治療后 1 2.4±1.1#*H s-C R P I L-6 3.9±0.4 2 9.8±4.5 2.6±0.3# 2 4.0±3.3#3.8±0.6 3 0.9±2.3 2.4±0.3#* 2 1.1±1.7#*

2.3 2組患者中醫(yī)臨床療效比較 治療后，對(duì)照組患者總有效率為75%，聯(lián)合組患者中有效率為95%，聯(lián)合組中醫(yī)臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者中醫(yī)臨床療效比較 [例(%)]

2.4 2組患者治療安全性評(píng)估 治療后2組患者肝功能（ALT、AST）、腎功能 （BUN、Cr） 與治療前比較均未出現(xiàn)明顯差異（P＞0.05），治療期間亦未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者肝、腎功能比較 （±s）

表4 2組患者肝、腎功能比較 （±s）

組別 例數(shù) 時(shí)間 A L T（U/L）對(duì)照組 4 0 治療前 2 1.0±1.6治療后 2 1.4±1.8聯(lián)合組 4 0 治療前 2 1.1±1.3治療后 2 1.1±1.1 A S T（U/L）2 3.5±3.8 2 2.5±3.0 2 4.0±2.7 2 2.9±1.5 B U N（m m o l/L）5.4±0.9 5.2±0.7 5.6±0.6 5.3±0.4 C r（μ m o l/L）7 4.1±4.6 7 4.7±6.5 7 2.4±5.2 7 3.9±7.5

3 討論

同型半胱氨酸屬蛋氨酸代謝中產(chǎn)物，可通過(guò)調(diào)控氧化應(yīng)激、脂質(zhì)代謝，損害內(nèi)皮細(xì)胞等途徑加劇心腦血管病變[10]。研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化病變過(guò)程中的重要預(yù)測(cè)因子為高Hcy血癥[11-12]，當(dāng)其與高血壓聯(lián)合作用后可將血管疾病風(fēng)險(xiǎn)比提升至11.3[13]，使心腦血管意外發(fā)生率超出單純性高血壓的5倍以上[14]，嚴(yán)重威脅著生命健康安全。此外，高血壓患者血漿中具有較高水平的TNF-α、IL-6及CRP[15-16]。研究發(fā)現(xiàn)在高血壓狀態(tài)下異常湍流及剪切應(yīng)力可加劇血管內(nèi)皮損傷并誘導(dǎo)炎癥發(fā)生，促進(jìn)TNF-α分泌。TNF-α可促進(jìn)內(nèi)皮損傷、血管重塑及IL-6分泌，繼而刺激肝臟合成CRP。累積的CRP通過(guò)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，抑制內(nèi)皮生成，降低血管舒張因子水平，最終加快高血壓的病理進(jìn)程[17]。因此同時(shí)控制血壓、降低體內(nèi)Hcy和炎癥因子水平已成為臨床治療H型高血壓的必要策略。

中醫(yī)學(xué)中無(wú)H型高血壓定義，但其屬中醫(yī)“頭痛”“眩暈”范疇?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ぱ灐匪觯骸捌錇闅馓摲拾字?，濕痰至于上，陰火起于下，是以痰挾虛火，上沖頭目……治以清痰降火為先”。而原發(fā)性H型高血壓患者常以痰濕壅盛型多見(jiàn)，其血管結(jié)構(gòu)及血管彈性嚴(yán)重改變[18]，同時(shí)痰濕壅盛型是高Hcy血癥的高危證型[19]，因此從痰論治是治療H型高血壓的有效方式。溫膽湯原方出自《備急千金要方》，具有理氣化痰，清膽和胃等功效。經(jīng)反復(fù)驗(yàn)證、科學(xué)總結(jié)及篩選優(yōu)化組成了本課題所用溫膽湯。前期預(yù)實(shí)驗(yàn)已證明，該藥可改善H型高血壓的癥狀和體征，降低血漿Hcy水平，同時(shí)協(xié)助依那普利有效提升患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。為進(jìn)一步考察溫膽湯治療H型高血壓（痰濕內(nèi)蘊(yùn)型）的臨床功效與安全性，擬以預(yù)試驗(yàn)基礎(chǔ)開(kāi)展深入研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，與給藥前比較，給藥后2組血壓均有效下降；與對(duì)照組患者比較，聯(lián)合組舒張壓及收縮壓明顯下降，降壓過(guò)程中穩(wěn)定性、平穩(wěn)性良好。中醫(yī)證候療效診斷表明，聯(lián)合組治療效果具有明顯優(yōu)勢(shì)，與對(duì)照組比較差異顯著。血漿生化指標(biāo)經(jīng)檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者體內(nèi)Hcy、TNF-α、IL-6及CRP水平下降，與對(duì)照組比較差異明顯。因此，依那普利聯(lián)合溫膽湯治療效果優(yōu)于依那普利單用。與此同時(shí)，將2組患者治療后的肝功能 （AST、ALT）、腎功能 （Cr、BUN） 指標(biāo)與治療前進(jìn)行比較，并未發(fā)現(xiàn)明顯差異，且在該過(guò)程中患者未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，表明無(wú)論依那普利聯(lián)合溫膽湯或依那普利單用治療均具有良好的安全性。綜上所述，溫膽湯可協(xié)助依那普利穩(wěn)定降壓，減少Hcy及炎癥因子異常分泌，有效改善中醫(yī)臨床癥狀與體征，且安全性較好。本研究為“從痰論治”理論奠定臨床基礎(chǔ)，為中西醫(yī)結(jié)合治療H型高血壓開(kāi)拓新思路，為廣大患者提供經(jīng)濟(jì)、有效、方便與安全的治療策略。