加味升陽(yáng)益胃湯治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床觀察

梁志濤李 波武洛洛

（1 河南省中醫(yī)院肝膽脾胃病科，河南 鄭州 450002；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008）

腸易激綜合征 (irritable bowel syndrome，IBS)是一種臨床常見(jiàn)的功能性腸病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，與排便相關(guān)或伴隨排便習(xí)慣改變[1]。羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)將IBS分為腹瀉型、便秘型、混合型、不定型4個(gè)亞型，在我國(guó)尤以腹瀉型腸易激綜合征 (IBS-D)最為常見(jiàn)，且隨著時(shí)間推移，患者總量逐漸增多[2]。由于IBS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，呈多因素性，導(dǎo)致疾病難以速愈，癥狀反復(fù)發(fā)作，患者頻繁就醫(yī)，嚴(yán)重影響人們的工作和生活質(zhì)量。相關(guān)研究提示中醫(yī)中藥對(duì)于IBS的治療具有良好的臨床療效[3]。本研究采取隨機(jī)對(duì)照的方式，通過(guò)與對(duì)照組的對(duì)比研究，以證實(shí)加味升陽(yáng)益胃湯治療IBS-D的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有的病例均為2017年6月—2017年12月在河南省中醫(yī)院肝膽脾胃病科收治的門(mén)診及住院的IBS-D患者，總共60例，所有患者均簽署知情同意書(shū)，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照羅馬Ⅳ關(guān)于IBS-D的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2017年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)表的《腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》制定。具體如下：主癥：①黎明即瀉；②腹部冷痛，得溫痛減。次癥：①腰膝酸軟；②大便或有不消化食物；③形寒肢冷。舌脈：舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕、苔白滑；脈沉細(xì)。確定證型：同時(shí)有2項(xiàng)主癥加2項(xiàng)次癥，或者有第1項(xiàng)主癥連同3項(xiàng)次癥，并參合舌診、脈象共同診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1） 符合RomeIV IBS-D診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合“泄瀉”脾腎陽(yáng)虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡在16～65歲，男女不限；（4）對(duì)本組研究目的、過(guò)程等均充分知情，并簽訂了知情同意書(shū)，能夠完成整個(gè)治療過(guò)程。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)腸鏡或其他醫(yī)學(xué)檢查明確有消化道器質(zhì)性疾病者；（2）全身性疾病、感染、惡性腫瘤、中毒及其他多種原因?qū)е碌母篂a；（3）合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血及免疫系統(tǒng)功能?chē)?yán)重障礙患者；（4）妊娠、處于哺乳期婦女及計(jì)劃妊娠的患者；（5）過(guò)敏體質(zhì)和對(duì)本次臨床觀察所用藥物過(guò)敏者；（6）正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)的患者，或近期服用影響胃腸道動(dòng)力的藥物，影響試驗(yàn)結(jié)果及藥物療效的判定。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 給予升陽(yáng)益胃湯為基礎(chǔ)加味。方藥組成：太子參12 g，白芍12 g，柴胡12 g，獨(dú)活10 g，羌活10 g，澤瀉10 g，防風(fēng)10 g，陳皮10 g，清半夏9 g，黃連3 g，黃芪18 g，炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，煨訶子15 g，山藥24 g，車(chē)前子24 g。腹痛甚者加延胡索24 g；反酸、燒心者加炒百合20 g，海螵蛸30 g；腹部脹滿(mǎn)者加醋三棱6 g，醋莪術(shù)6 g；納谷不香者加炒麥芽30 g，炒雞內(nèi)金15 g。所有中藥材均由河南省中醫(yī)院藥房提供，并采取煎藥機(jī)煎藥，每日1劑，每劑煎200 mL，均分為2份，早、晚餐前溫服。治療2周為1個(gè)療程。

1.5.2 對(duì)照組 給予馬來(lái)酸曲美布汀片（援生力維）應(yīng)用，0.1 g/片，由開(kāi)開(kāi)援生制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H20000388，每日3次，每次0.2 g，餐前溫開(kāi)水送服。治療2周為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候?qū)W指標(biāo) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》 （試行）之“中藥新藥治療泄瀉的臨床研究指導(dǎo)原則”篇[4]，制訂中醫(yī)癥狀量化標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于主癥按無(wú)、輕、中、重分別記0、2、4、6分；對(duì)于次癥按無(wú)、輕、中、重分別記0、1、2、3分。各項(xiàng)中醫(yī)證候單個(gè)癥狀積分相加為證候總積分，在治療前、治療2周后分別記錄1次。

1.6.2 血清5-HT檢測(cè) 患者在治療前、治療2周后，空腹10 h，于次晨靜脈采血3 mL，置于4℃冰箱中放置30 min后，于離心機(jī)上以3500 r/min離心5 min，取上清液，－20℃冰箱保存。用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA法）測(cè)定人5-HT，試劑盒由南京賽研生物科技有限公司提供，嚴(yán)格遵照試劑說(shuō)明逐步操作。

1.7 中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采取尼莫地平法計(jì)算：（1）臨床痊愈：癥狀、體征完全消失，證候積分減少≥95%；（2）顯效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥70%；（3）有效：癥狀、體征有所改善，證候積分減少≥30%；（4）無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，積分減少＜30%。

1.8 遠(yuǎn)期療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)治療后患者復(fù)發(fā)的情況，停藥后或維持量治療時(shí)，腹痛、腹瀉癥狀加重或再現(xiàn)，并持續(xù)最少3 d說(shuō)明疾病復(fù)發(fā)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，當(dāng)計(jì)量資料為正態(tài)分布時(shí)，采用t檢驗(yàn)；為非正態(tài)分布時(shí)，則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料均使用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候?qū)W評(píng)價(jià) 比較2組患者治療后單個(gè)癥狀總積分，在黎明即瀉、腹部冷痛、腰膝酸軟、大便有不消化食物、形寒肢冷等方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在改善腸鳴矢氣方面，2組無(wú)明顯差異（P＞0.05），考慮2組藥物治療效果相當(dāng) (見(jiàn)表1)。2組患者治療前及治療后證候積分比較采用t檢驗(yàn)，治療后2周，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后總有效率93.3%，優(yōu)于對(duì)照組總有效率80.0% （P＜0.05） (見(jiàn)表2)。

表1 2組治療前后證候積分比較 （±s，分）

表1 2組治療前后證候積分比較 （±s，分）

注：治療前后同組對(duì)比，▲P＜0.05；治療前與對(duì)照組比較，■P＞0.05；治療后與對(duì)照組比較，★P＜0.05

腹部冷痛 腰膝酸軟4.0 1±1.2 1■ 1.8 9±0.6 5■治療后 1.8 5±0.6 9▲★ 1.7 9±1.0 5▲★ 0.8 5±0.7 5▲★對(duì)照組 3 0 治療前 4.1 8±1.0 5■ 4.2 5±0.9 2■ 1.9 3±0.6 2■治療后 2.6 5±1.0 3▲ 2.2 3±0.8 5▲ 1.5 1±0.3 5▲組別 例數(shù) 時(shí)間 大便有不消化食物 形寒肢冷 腸鳴矢氣治療組 3 0 治療前 1.5 8±1.1 8■ 1.7 8±0.9 5■ 1.2 8±0.5 9■治療后 0.9 3±1.0 1▲★ 0.8 1±0.8 3▲★ 1.0 1±0.3 1▲對(duì)照組 3 0 治療前 2.0 8±0.6 5■ 1.8 7±0.4 3■ 1.7 3±0.9 5■治療后 1.3 8±0.7 8▲ 1.0 5±0.3 8▲ 0.8 9±0.2 4▲組別 例數(shù) 時(shí)間 黎明即瀉治療組 3 0 治療前 4.2 1±1.1 5■

表2 2組總體療效比較 [例(%)]

2.2 血清5-HT測(cè)量 經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前2組患者血清5-HT比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性；治療后2組患者血清5-HT比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 治療前后2組患者血清5-HT含量比較 （±s）

表3 治療前后2組患者血清5-HT含量比較 （±s）

組別 例數(shù)治療組 3 0對(duì)照組 3 0治療前6 4 0.7 0±9 7.4 3 6 5 1.1 8±1 3 6.7 5治療后3 9 8.7 5±5 8.3 4 4 8 6.3 5±6 8.2 3

2.3 不良反應(yīng) 治療組出現(xiàn)不良反應(yīng)1例，對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)2例，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，提示2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 遠(yuǎn)期療效 治療結(jié)束3月后隨訪，治療組有2例患者復(fù)發(fā)，對(duì)照組有5例患者復(fù)發(fā)，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，2組比較有顯著差異（P＜0.05），提示加味升陽(yáng)益胃湯組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

IBS-D可歸屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“飧泄”“腹痛”等范疇。泄瀉病位主要在脾、胃以及大、小腸，同時(shí)與肝、腎密切相關(guān)[5]，《癥因脈治·內(nèi)傷泄瀉》有言：“脾虛泄之因，脾氣素虛，或大病后，過(guò)用寒冷，或飲食不節(jié)，勞傷脾胃，皆成脾虛泄瀉之癥”。因此，脾胃升降失調(diào)，腐熟運(yùn)化水谷無(wú)力，機(jī)體消化吸收功能障礙，“清氣在下，則生飧泄”，這也是泄瀉脾胃虛弱證的理論基礎(chǔ)，中醫(yī)治療當(dāng)以健脾燥濕、益氣升提為主。葉天士曰:“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)”，當(dāng)脾陽(yáng)受損，則加重本病，致病程纏綿。汪昂曰:“久瀉皆由腎命火衰，不能專(zhuān)責(zé)脾胃”。脾胃的受納、腐熟及運(yùn)化功能，皆賴(lài)腎陽(yáng)溫煦，若腎陽(yáng)虛衰，脾陽(yáng)不足，泄瀉反復(fù)，腎陽(yáng)也可累及，從而脾腎陽(yáng)虛，腹瀉纏綿不愈?！毒霸廊珪?shū)·泄瀉論證》曰：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃?！麸嬍呈С?，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而瀉痢作矣。腎為胃關(guān)，……今腎中陽(yáng)氣不足，則命門(mén)火衰，而陰寒獨(dú)盛，……當(dāng)陽(yáng)氣未復(fù)陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止”。從上所述，當(dāng)知本病的病機(jī)為脾虛濕困，脾腎陽(yáng)虛下陷，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜[6]。

升陽(yáng)益胃湯出自李東垣《脾胃論》。方中寓有“痛瀉要方”和“六君子湯”之意。痛瀉要方（防風(fēng)、白術(shù)、白芍、陳皮）用于治療“痛瀉”之病，主要起抑肝補(bǔ)脾、祛濕止瀉之效。方中白術(shù)味甘苦，性溫，燥濕健脾以治脾虛，助脾運(yùn)，白芍酸寒，柔肝緩急止痛，配伍白術(shù)，土中瀉木，瀉肝補(bǔ)脾，陳皮辛苦而溫，理氣醒脾調(diào)中，防風(fēng)為脾經(jīng)引經(jīng)藥，舒脾勝濕，與白芍、白術(shù)相伍，辛能散肝郁，香能舒脾氣，且又有燥濕止瀉之功。痛瀉要方瀉肝補(bǔ)脾，使肝脾調(diào)和，運(yùn)健濕除，自然痛瀉俱止。六君子湯（陳皮、清半夏、人參、茯苓、白術(shù)、甘草）是在四君子湯基礎(chǔ)上加陳皮、清半夏而成。主要用于脾胃虛弱兼痰濕之證，方中以人參甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃。白術(shù)，健脾燥濕，加強(qiáng)人參益氣健脾之功。甘淡茯苓，健脾滲濕，健脾祛濕之功益著。清半夏燥胃化濕，陳皮理氣健脾，有氣順則濕自除之意，六君子湯諸藥合用共奏燥濕化痰，益氣健脾之功。加黃芪更增其健脾益氣之功，并能助陽(yáng)化濕；又用羌活、獨(dú)活、柴胡3味風(fēng)藥，升舉清陽(yáng)，祛風(fēng)除濕，清陽(yáng)得升，濕邪得祛，則陽(yáng)氣升騰而泄瀉自止，黃連、澤瀉除濕清熱，配伍炒山藥益氣健脾，車(chē)前子其性味甘寒能分清濁、利小便，所以能止瀉，即“利小便以實(shí)大便”之意，訶子味酸澀，性平，有澀腸斂肺之功，煨用更善澀腸止瀉。本方正是從IBS-D的病機(jī)出發(fā)，從肝脾不調(diào)論治，以脾氣虛弱為本，肝氣不疏為標(biāo)，肝脾同調(diào)，疾病得治。全方寒熱平調(diào)，散中有收，補(bǔ)中寓瀉，標(biāo)本兼治?！睹t(yī)方論》曰：“補(bǔ)中之劑，得發(fā)表之品而中自安；益氣之劑，賴(lài)清氣之品而氣益倍，此用藥有相須之妙也”。諸藥合用健脾益氣而無(wú)壅滯之慮，疏肝理氣而無(wú)發(fā)散太過(guò)之憂。

本研究運(yùn)用了隨機(jī)對(duì)照的方法，觀察加味升陽(yáng)益胃湯治療IBS-D的療效。研究采用了中醫(yī)證候積分、血清5-HT等多個(gè)療效指標(biāo)，顯著提升了療效評(píng)價(jià)體系的穩(wěn)定性及可靠性[7]。觀察結(jié)果表明：在中醫(yī)證候總體療效評(píng)價(jià)方面，治療組有效率為93.3%，優(yōu)于對(duì)照組的80.0%(P＜0.05)，同時(shí)可以更好地改善患者黎明即瀉、腹部冷痛、腰膝酸軟、大便有不消化食物、形寒肢冷等單個(gè)癥狀，并能降低血清5-HT含量。通過(guò)本研究表明，加味升陽(yáng)益胃湯能夠明顯改善IBS-D患者中醫(yī)證候，臨床療效滿(mǎn)意，值得進(jìn)一步在臨床推廣應(yīng)用。