李吉彥治療潰瘍性結(jié)腸炎驗(yàn)案1則※

李 薇曲丹丹

（1 大連市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科，遼寧 大連 116013；2 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)技科，遼寧 大連 116011）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC） 是一種病因不明的大腸黏膜的慢性非特異性炎癥和潰瘍性病變，該病發(fā)病與感染、遺傳、免疫異常、精神心理等多種因素有關(guān)[1]。臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血樣便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程在4～6周以上，可伴有皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼和肝膽等腸外表現(xiàn)[2]。本病屬中醫(yī)久痢、痢疾、滯下、便血、腸癰等范疇。UC治療及報(bào)道雖多，但少有持續(xù)性用藥報(bào)道。李吉彥老師系遼寧省名中醫(yī)、大連市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，從事消化系統(tǒng)疾病臨床研究30余年。筆者有幸跟師出診，總結(jié)見識(shí)諸多醫(yī)案，現(xiàn)舉1例中藥治療UC療效顯著的驗(yàn)案。

1 驗(yàn)案

欒某某，26歲。腹瀉、黏液膿血便2年。2017年7月31日于山東省某醫(yī)院查結(jié)腸鏡示距肛門約15 cm以遠(yuǎn)直乙交界處以下直腸黏膜廣泛糜爛，部分潰瘍形成，白苔覆蓋，息肉樣增生明顯。診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（E1，活動(dòng)期，重度），如圖1。曾口服美沙拉嗪顆粒；交替應(yīng)用美沙拉嗪栓、激素、甲硝唑、錫類散、云南白藥灌腸（合用或單用）。癥狀時(shí)輕時(shí)重。

初診：2017年9月8日至我院就診。病人平素工作壓力較大、喜食辛辣之品，近2年每日排不成形大便4～6次，便后可見黏液膿血便?？淘\：黏液膿血便，伴左下腹部脹痛，痰多，口干，時(shí)口苦及乏力，無煩躁，寐可，舌質(zhì)紅、苔薄白略膩，脈弦細(xì)。查體：腹軟，左下腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張。中醫(yī)診斷：久?。ㄆ⑻摑裉N(yùn)證）。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎、慢性持續(xù)型、直腸、活動(dòng)期、輕度。老師處方：（1）口服：黨參20 g，沙參15 g，枳實(shí)15 g，炒白芍20 g，炙甘草10 g，元胡15 g，海螵蛸15 g，地榆炭15 g，土茯苓30 g，棕櫚炭10 g，防風(fēng)15 g，連翹15 g，薏米30 g，10劑，常規(guī)水煎服，三餐后0.5 h服用。（2）“冰及地榆湯”灌腸：冰片2 g（沖入），生白及15 g，地榆炭30 g，硼砂1 g（沖入），兒茶5 g，生甘草10 g，棕櫚炭15 g，土茯苓35 g，白術(shù)15 g，枳實(shí)15 g，海螵蛸15 g。每日1劑，水煎150 mL，日1次保留灌腸，保留時(shí)間60 min以上。

圖1 腸鏡檢查

2017年9月18日二診：服藥10劑，膿血便減少，大便6～8次/日，小腹脹痛，易乏力，食欲可，寐可，月經(jīng)期小腹冷痛，舌質(zhì)淡紅、有瘀點(diǎn)、略紫、苔薄白，脈弦。上方減枳實(shí)、黨參、薏米、連翹；炒白芍減至15 g；土茯苓加至35 g；加吳茱萸5 g，白術(shù)10 g，生地黃15 g，澤瀉10 g，姜棗引。

2017年9月28日三診：黏液便膿血2次/日，伴里急后重，乏力，痰多，納可，寐可，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。處方：黨參20 g，沙參15 g，枳實(shí)15 g，炒白芍20 g，炙甘草10 g，元胡10 g，海螵蛸20 g，地榆炭15 g，棕櫚炭10 g，土茯苓50 g，防風(fēng)10 g，薏苡仁50 g，連翹15 g，黃芪30 g。

2017年10月6日四診：黏液便明顯好轉(zhuǎn)，口苦，口中異味，咽中有痰，納可。2017年10月4日腸鏡示潰瘍性結(jié)腸炎（E1，緩解期），如圖2。處方：沙參15 g，防風(fēng)15 g，吳茱萸5 g，炮姜10 g，地榆炭15 g，棕櫚炭10 g，生地黃15 g，澤瀉10 g，荷葉15 g，連翹15 g，藿香5 g，土茯苓35 g，生甘草10 g，薏苡仁30 g。

圖2 腸鏡檢查

2017年10月19日五診：口中異味減輕，納可，左下腹部不適，咽中有痰，月經(jīng)正常。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。處方：黃芪30 g，黨參20 g，沙參15 g，枳實(shí)15 g，炒白芍15 g，炙甘草10 g，元胡15 g，海螵蛸20 g，地榆炭15 g，棕櫚炭10 g，防風(fēng)15 g，連翹15 g，吳茱萸5 g，土茯苓30 g，薏苡仁30 g，炮姜10 g。

2017年11月3日六診：便調(diào)，無里急后重，納可，寐欠寧，易醒，少許乏力，月經(jīng)淋漓不盡。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。處方：黨參20 g，沙參15 g，黃芪35 g，枳實(shí)15 g，炒白芍20 g，炙甘草10 g，土茯苓35 g，蘇梗15 g（后下），連翹15 g，地榆炭15 g，防風(fēng)15 g，益母草15 g，紅花5 g，艾葉10 g，荷葉15 g，元胡15 g。

2017年11月17日七診：未再便血，時(shí)有黏液便2次/日，左下腹疼痛，腹部畏寒，腸鳴，無泛酸及燒心，煩躁，寐欠寧，月經(jīng)正常，舌質(zhì)淡紅、苔薄白略膩，脈弦細(xì)。處方：黨參20 g，沙參10 g，姜半夏10 g，防風(fēng)15 g，炮姜10 g，白術(shù)10 g，炙甘草10 g，元胡15 g，炙雞內(nèi)金15 g，海螵蛸20 g，地榆炭10 g，棕櫚炭10 g，土茯苓35 g，薏米30 g，珍珠母30 g（先煎），夜交藤15 g，木香5 g，郁金15 g，姜棗引。

2017年11月30日八診：左下腹隱痛減輕，近期有黏液便，少許膿血，多夢，納可。舌質(zhì)淡紅、苔薄白略膩，脈弦。上方加砂仁5 g（后下），肉豆蔻10 g，炒棗仁15 g；土茯苓、薏苡仁加至50 g。

2017年12月14日九診：偶有左下腹脹痛，納可，少許黏液便，腸鳴，寐可，舌質(zhì)淡紅、苔薄白略膩，脈弦。處方：黨參20 g，沙參10 g，姜半夏10 g，炮姜10 g，白術(shù)10 g，炙甘草10 g，元胡15 g，防風(fēng)15 g，海螵蛸20 g，地榆炭10 g，棕櫚炭10 g，炙雞內(nèi)金15 g，土茯苓50 g，薏苡仁50 g，夜交藤15 g，木香5 g，郁金20 g，生姜10 g，大棗5 g，砂仁10 g（后下），肉豆蔻10 g，菟絲子15 g，炒棗仁15 g，炒山藥15 g，仙茅10 g，陳皮10 g。

2017年12月28日十診：無腹痛，少許黏液便，無膿血便，無煩躁，小腹脹痛，納可。舌淡暗、苔薄白膩，脈弦細(xì)。2017年12月26日腸鏡示潰瘍性結(jié)腸炎（E2，緩解期），如圖3。上方減木香、郁金，加益母草15 g，炒白扁豆15 g。病人停藥后筆者電話隨訪多次，病人自訴每日排1次黃色成形便，未再見黏液膿血便，納可，寐可，無不適癥狀。

圖3 腸鏡檢查

2 討論

針對此病人，初診時(shí)辨證立法如下：病因?yàn)轱嬍巢还?jié)，恣食辛辣刺激之品，釀生濕熱；或憂思惱怒，傷肝損脾，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，郁化熱毒，下注腸間，壅塞氣血，損傷脂膜血絡(luò)，血敗肉腐，而成癰成瘍。脾虛而濕熱蘊(yùn)腸為基本病機(jī)，治以健脾益氣，清熱利濕。方中黨參、沙參、炙甘草有四君子湯之義，扶正為主，黨參健脾益氣兼補(bǔ)血，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、提高抗應(yīng)激能力、抑制潰瘍形成、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能；沙參益氣祛痰；黨參加沙參既加強(qiáng)健脾之功，又不傷脾陰，潤燥相濟(jì)，相得益彰；炙甘草補(bǔ)中益氣、緩和藥性、祛痰止咳，一藥三用；老師臨證之時(shí)，多注重藥物的多用性。土茯苓味甘淡而性平，為利濕解毒的藥品；本品清熱解毒，兼可消腫散結(jié)，如《滇南本草》《積德堂經(jīng)驗(yàn)方》用之治療癰腫瘡毒；而UC從癥狀、體征、腸鏡及病理表現(xiàn)，均與“腸癰”類似，故可“從癰論治”本病。濕熱是UC瀉下的關(guān)鍵致病因素，薏米性偏寒涼，生用為突出清熱利濕之功。防風(fēng)、炒白芍有痛瀉要方之義，《醫(yī)方考》說：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝則之實(shí)，脾則之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”；防風(fēng)燥濕以助止瀉，具升散之性，辛解肝郁，香舒脾氣；白芍苦酸微寒，寒瀉肝火，酸斂逆氣，養(yǎng)血柔肝，緩中止痛，斂肝之氣，為血中陰藥，善于靜而斂陰，酸收性合，守而不走，炒則養(yǎng)血且減少寒性。枳實(shí)辛行苦降，善破氣除痞、消積導(dǎo)滯，用于胃腸積滯，濕熱瀉痢?！侗静菥V目》曰：“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言。蓋延胡索活血化氣，第一品藥也?！焙ｓ偈諗恐寡?，收濕斂瘡。地榆炭涼血止血，解毒斂瘡。棕櫚炭藥性平和，味苦而澀，為收斂止血之要藥，廣泛用于各種出血之證，尤多用于崩漏；因其收斂性強(qiáng)，故以治出血而無瘀滯者為宜。連翹苦寒，主入心經(jīng)，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，既能清心火，解瘡毒，又能散氣血凝聚，兼有消癰散結(jié)之功，故有“瘡家圣藥”之稱；并有廣譜抗菌作用。生姜性味辛溫，功能散寒解表，溫中和胃。大棗性味甘平，功能補(bǔ)益脾胃；二藥相互配用，則外和營衛(wèi)，內(nèi)調(diào)脾胃，扶助中焦正氣。羅東逸《名醫(yī)方論》曰：“姜棗和脾養(yǎng)胃，所以安定中州者至矣”。二診時(shí)膿血便減少，大便次數(shù)較多，土茯苓加量增加祛濕之功；加用生地、澤瀉分消走泄、利小便而實(shí)大便；吳茱萸散寒止痛。三診時(shí)病人仍乏力，加用黨參、黃芪加重健脾益氣之功；黃芪兼補(bǔ)氣生血，扶助正氣，托膿毒外出，生肌斂瘡之效；白及加海螵蛸止血力強(qiáng)，且促進(jìn)潰瘍面愈合；馬齒莧清熱解毒、涼血止血止痢。四診時(shí)黏液便明顯好轉(zhuǎn)，土茯苓減至35 g，薏苡仁減至30 g；加用生地黃、澤瀉分消走泄；荷葉清暑利濕、涼血止血；吳茱萸、炮姜溫中止痛止瀉；炙甘草改為生甘草以加強(qiáng)清熱解毒之功；病人口苦、口中異味，加用藿香醒脾化濕。五診時(shí)病人左下腹部不適，加用芍藥甘草湯緩急止痛；黃芪、黨參健脾扶正。六診時(shí)病人月經(jīng)淋漓不盡，有胞宮虛寒之征，加用益母草、紅花、艾葉活血止痛調(diào)經(jīng)、溫經(jīng)散寒止血。七診時(shí)病人煩躁，加用木香、郁金解郁疏肝；夜寐欠寧，加用珍珠母、夜交藤鎮(zhèn)靜安神。八診時(shí)病情反復(fù)，見黏液便，濕邪加重，故加大土茯苓、薏苡仁藥量祛濕；加用炒棗仁養(yǎng)心安神；砂仁、肉豆蔻暖脾固腸止痢。九診時(shí)加用仙茅、山藥補(bǔ)腎除濕。本病病初多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，久則及腎，出現(xiàn)脾腎兩虛之證。十診時(shí)病人無煩躁，減木香、郁金。加用益母草活血祛瘀止痛；加用炒扁豆健脾化濕。病人在整個(gè)治療過程中能夠堅(jiān)持服藥，配合飲食及情志的調(diào)整，故預(yù)后良好。

3 總結(jié)老師用藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 整體與局部相結(jié)合 UC整體與肝、脾、腎相關(guān)，局部病變在大腸。

UC應(yīng)從整體上得到有效的治療[3]，而并不只是類似于西醫(yī)單純地針對大腸的炎癥治療而忽視了其他臟器的虛損。這會(huì)導(dǎo)致UC反復(fù)發(fā)作，久治不愈，加重了患者的痛苦與負(fù)擔(dān)。楊氏研究指出[4]，患者癥狀主要為大便不暢、泄瀉，而該癥狀正是濕邪致病的特點(diǎn)。濕熱是導(dǎo)致UC發(fā)生的重要病理因素之一[5]。濕熱壅滯腸道，氣血不調(diào)，腸絡(luò)損傷為潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的主要病理因素。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)阻滯，腑氣不通，出現(xiàn)腹痛、里急后重，病在氣分；若熱壅血瘀，血敗肉腐，損傷腸絡(luò)，下痢膿血，病在血分?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“濕勝則濡瀉?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈罚骸爸T嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！泵鳌埦霸馈毒霸廊珪ば篂a論證》：“泄瀉之本，無不由于脾胃，蓋胃為水谷之海，而脾主運(yùn)化，使脾健胃和，則水谷腐熟而化氣化血。以行營衛(wèi)，若飲食失節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣”。脾胃同居中焦，升降相因，納運(yùn)相得，燥濕相濟(jì)，共同完成水谷消化吸收輸送及促進(jìn)水液代謝作用。在精神因素方面，部分UC患者常在精神應(yīng)激狀態(tài)下觸發(fā)或者復(fù)發(fā)[6]。肝為剛臟，喜條達(dá)主疏泄，既助中焦之運(yùn)化，又調(diào)腸腑之傳導(dǎo)。久病及腎，出現(xiàn)脾腎陽虛之證，加用補(bǔ)腎止瀉之品溫陽培土，助脾氣運(yùn)化。

本病病變95%位于直腸及結(jié)腸下段，灌腸可使藥物直達(dá)病所，直接作用于病變腸黏膜，并避免或減少了消化液和各種消化酶對藥物作用的影響和破壞，并能延長藥物作用時(shí)間，有利于藥物作用的發(fā)揮[7]。

3.2 脾虛濕蘊(yùn)是基本病機(jī) 健脾利濕為大法 《內(nèi)經(jīng)》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”?！罢龤狻笔侨梭w抵抗疾病，維持正常生命活動(dòng)功能的總稱?，F(xiàn)代免疫學(xué)認(rèn)為，免疫系統(tǒng)主要有免疫防御、免疫自穩(wěn)、免疫監(jiān)視三種功能。此病人平素工作壓力大，持續(xù)緊張、高壓會(huì)使人體處于一種慢性應(yīng)激狀態(tài)，使機(jī)體免疫監(jiān)視功能減弱，影響免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致免疫力下降。免疫防御是機(jī)體抵抗各種致病微生物侵襲，維持機(jī)體健康的重要生理功能，此與“正氣”所指趨同。機(jī)體用來防御的正氣，即衛(wèi)氣也來源于脾胃運(yùn)化的水谷精微的充養(yǎng)?，F(xiàn)代免疫學(xué)認(rèn)為[8]，脾能直接有效地清除病原體及某些衰老細(xì)胞，也能將血小板、白細(xì)胞被破壞和死亡后的成分作為原料參與新細(xì)胞的生成，使組織細(xì)胞不斷更新，這與脾主化的功能類似。若脾運(yùn)正常，則能將胃腸道吸收的水谷精微運(yùn)輸并布散全身，以營養(yǎng)濡潤周身；而氣血津液精微的向上輸布，則有賴于淋巴系統(tǒng)的調(diào)節(jié)?？梢娖⑦\(yùn)的實(shí)質(zhì)是指免疫淋巴系統(tǒng)運(yùn)輸營養(yǎng)物質(zhì)和調(diào)節(jié)體液的作用?？梢娖⑴c免疫功能息息相關(guān)。

UC是由遺傳易感個(gè)體對自身正常腸道菌群的異常免疫反應(yīng)所引起，而黏膜通透性增加、屏障功能降低亦為重要發(fā)病因素[9]。免疫力低下是UC發(fā)病的主要機(jī)制之一[10]。研究表明，UC患者使用免疫制劑后，臨床癥狀會(huì)明顯好轉(zhuǎn)[11]?！督饏T要略》云：“四季脾旺不受邪”。李東垣《脾胃論》言：“脾胃之氣既傷而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”。脾胃為后天之本，脾胃健旺是保證機(jī)體不受內(nèi)外之邪侵?jǐn)_、諸臟腑功能正常的重要因素，故老師治療UC時(shí)健脾、扶正貫穿始終。脾氣虛弱是UC發(fā)病根本，同時(shí)潰瘍的轉(zhuǎn)歸與氣血的充足和調(diào)暢密切相關(guān)[12]。

脾喜燥惡濕，濕邪最易引起腹瀉，更易致脾虛，故治療關(guān)鍵在于健脾利濕。脾用為陽，濕困于陽，脾運(yùn)不健，脾陽不振，中氣不足時(shí)，用藥當(dāng)順其陽氣升發(fā)之意，予黃芪、黨參甘溫補(bǔ)脾升陽。脾虛濕蘊(yùn)為虛中夾實(shí)，純用培土止瀉之品乃致補(bǔ)滯難運(yùn)，故健脾之中佐化濕導(dǎo)滯之砂仁。病初多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，久病及腎，出現(xiàn)脾腎兩虛之證，加入補(bǔ)腎藥物，脾腎同調(diào)。久痢見口干舌紅、苔花剝時(shí)，考慮脾陰虛虧，用黨參加沙參潤燥相濟(jì)，既加強(qiáng)健脾之功，又不傷脾陰。

3.3 強(qiáng)調(diào)辨病、辨癥、辨證三者結(jié)合 “病”指有特定病因、發(fā)病形式、病機(jī)、發(fā)展規(guī)律和轉(zhuǎn)歸的一種完整過程。包括一系列癥狀，包含有各種不同階段的不同證?！鞍Y”指“癥狀”而言，是病變反映于體表的個(gè)別體征。“證”指在疾病的發(fā)展過程中，機(jī)體某一階段病機(jī)變化特征的癥狀集合[13]。

老師在臨床治療疾病時(shí)始終強(qiáng)調(diào)三者密切結(jié)合的重要性，四診合參，辨證論治，將整體與局部相結(jié)合，遣方用藥，隨證加減，而致用藥得心應(yīng)手，效如桴鼓。

3.4 腸鏡是望診的延續(xù) 近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“腸中脂膜腐敗，由腐敗而至于潰爛，是以純下血水雜以脂膜，即所謂腸潰瘍也”?！薄吨T病源候論》載：“大便膿血，似赤白下利而實(shí)非者，是腸癰也?！盪C為發(fā)生在腸道內(nèi)的潰瘍，與腸癰相似，結(jié)腸鏡檢查為中醫(yī)望診的延續(xù)，觀察潰瘍面的大小、形態(tài)、色澤、分泌物等，局部與整體相結(jié)合，有助于臨床辨證論治、遣方用藥。

3.5 用藥如用兵 老師臨證之時(shí)，多注重藥物的多用性，正所謂“用藥如用兵”，方中之藥，各司其職，同中有異，異中有同，相輔相成，不可或缺。

3.6 創(chuàng)制“冰及地榆湯”灌腸治療UC UC早期與活動(dòng)期常見病理機(jī)制為濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，此階段以大腸肉芽組織增生及潰瘍形成為主[14]。灌腸治療可使大腸黏膜直接吸收藥物，藥效直達(dá)病所，對細(xì)菌產(chǎn)生抑制作用，促使炎癥吸收，對抗原刺激進(jìn)行阻斷，治療作用時(shí)間較長，藥力起效快，局部濃度較高，治療效果顯著[15]。老師結(jié)合UC的癥狀、體征、腸鏡及病理表現(xiàn)，均與“腸癰類似”，提出本病當(dāng)從癰論治的辨病辨證觀點(diǎn)。脾虛為發(fā)病之源，治療之根，臨床不同階段分別予以清熱解毒、除濕止血對應(yīng)的整體調(diào)治，并且針對其臨床發(fā)病特點(diǎn)，大多表現(xiàn)在左半結(jié)腸和直腸炎癥病變，采用解毒除濕、止血消腫生肌外治之法，創(chuàng)制經(jīng)驗(yàn)方冰及地榆湯灌腸治療以左半結(jié)腸病變?yōu)橹鞯腢C。全方共奏解毒除濕、止血消腫生肌之功效，從而達(dá)到促進(jìn)潰瘍面愈合的作用。李師研制本灌腸方的思路源于中醫(yī)對癰腫瘡毒的認(rèn)識(shí)，其方蘊(yùn)涵中醫(yī)外科癰腫瘡毒外治方劑冰硼散、兒茶散、白芨散的臨床體會(huì)和領(lǐng)悟。