桃紅四物湯結(jié)合閉合撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的臨床研究※

戴 軍王小鵬彭 濤謝水華杜 楊金 磊

（1 江西省永修縣人民醫(yī)院骨科，江西 永修 330304；2 江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，江西 南昌 330003）

跟骨是跗骨骨折中發(fā)生率最高的部位，主要可見(jiàn)跟骨前端骨折、結(jié)節(jié)水平骨折、縱行骨折等，由于跟骨在承受身體重力負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮著重要作用，可對(duì)日常生活造成嚴(yán)重影響[1]。跟骨具有血供豐富的特點(diǎn)，骨折線進(jìn)入關(guān)節(jié)面或骨折后復(fù)位不良可誘發(fā)跟骨負(fù)重疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，因此及時(shí)手術(shù)并獲得解剖復(fù)位具有重要意義[2-3]。閉合撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)是目前本病的常用術(shù)式，但受到骨折及手術(shù)創(chuàng)傷影響仍可發(fā)生炎癥反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)[4]。本病隸屬于中醫(yī)“骨折病”范疇，中醫(yī)認(rèn)為骨折是由跌打損傷所致，治療以活血化瘀為主，桃紅四物湯具有活血祛瘀，消腫生肌功效。本研究將觀察其在本病治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)本研究所有的跟骨骨折患者分組，所有患者均在2015年11月—2017年3月于我院就診，共80例，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核，所有患者納入研究前均知情同意。對(duì)照組男性22例，女性18例；年齡21～70歲，平均 （41.64±7.82） 歲；骨折原因：墜落傷14例，交通傷15例，摔傷11例；骨折分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型22例。觀察組男性21例，女性19例；年齡23～69歲，平均 （42.07±7.85） 歲；骨折原因：墜落傷13例，交通傷13例，摔傷14例；骨折分型：Ⅱ型19例，Ⅲ型21例。2組一般情況無(wú)顯著差異，P＞0.05。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者于外傷后出現(xiàn)足跟部活動(dòng)障礙，畸形，腫脹疼痛，可觸及骨擦音，X線可見(jiàn)骨端分離錯(cuò)位，骨折線清晰[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）確診跟骨骨折，要求手術(shù)并知情同意者；（2）單側(cè)骨折且為初次接受治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）存在貧血、高脂血癥、糖尿病等影響骨折恢復(fù)的疾病者；（2）合并病理性骨折者；（3）不能耐受手術(shù)者。

1.5 治療方法 對(duì)照組：采用閉合撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前行X線檢查明確骨折部位并根據(jù)患者骨折類型決定手術(shù)方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉方案統(tǒng)一為連續(xù)硬膜外麻醉。指導(dǎo)患者于麻醉滿意后取舒適俯臥位，常規(guī)消毒手術(shù)部位并鋪設(shè)洞巾，垂直于跟骨結(jié)節(jié)方向采用電鉆置入克氏針（直徑3 mm）1枚，同時(shí)術(shù)者使用撬撥復(fù)位針穿入足底撬撥塌陷距下關(guān)節(jié)面，C型臂透視下觀察復(fù)位情況，對(duì)跟骨外側(cè)壁向中央緩慢擠壓并行復(fù)位處理，再次行C型臂透視直至Bohler角、跟骨寬度恢復(fù)滿意，操作者順著跟骨縱軸（自兩側(cè)跟腱止點(diǎn)）分別置入克氏針1枚，往載距突方向（自跟骨體外側(cè)） 置入克氏針1枚，C型臂透視下見(jiàn)位置理想，選擇合適規(guī)格空心釘，順著已放置克氏針緩慢擰入，骨折復(fù)位滿意則將足底撬撥復(fù)位針、跟骨結(jié)節(jié)牽引針、克氏針及時(shí)拔除，常規(guī)縫合手術(shù)切口并行石膏固定。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合桃紅四物湯加減口服治療，方由補(bǔ)骨脂、熟地黃、杜仲、續(xù)斷、桃仁、紅花、川芎、白芍、當(dāng)歸各15 g等藥物組成。腫脹明顯者加澤蘭10 g；乏力明顯加黃芪15 g；紅腫者加赤芍15 g；紫花地丁6 g，刺痛明顯者加土鱉蟲6 g，沒(méi)藥、乳香各15 g。所有藥物由我院藥房提供并代煎成300 mL藥汁，每次150 mL，早晨及晚上各1次。

1.6 觀察指標(biāo) （1） 比較2組治療前及治療2周后C反應(yīng)蛋白（HS-CRP）、D-二聚體（D-D） 改善情況，護(hù)士抽取患者空腹肘部靜脈血待檢，均為同一位檢驗(yàn)科工作人員完成，ELISA法測(cè)定HS-CRP，D-D用全自動(dòng)血凝儀（貝克曼ACL7000） 檢測(cè)；（2） 比較2組治療前及治療8周后Bohler角、Gissane角，數(shù)值越大則功能越好；（3）比較2組術(shù)后疼痛消失時(shí)間、住院時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間情況。

1.7 臨床療效 采用Keyry足部功能評(píng)分判定，包括足部畸形、功能障礙、局部疼痛等，總分100分。優(yōu)：總分86分以上；良：總分不大于85分，且不小于71分；可：總分不大于70分，且不小于50分；差：總分小于50分[6]。1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后疼痛消失時(shí)間、住院時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間均少于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

表1 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

注：與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

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2.2 2組關(guān)節(jié)功能比較 治療前2組關(guān)節(jié)功能指標(biāo)具可比性；治療8周后2組Gissane角及Bohler角較前升高（P＜0.05）；治療后觀察組Gissane角及Bohler角均更大（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組關(guān)節(jié)功能比較 （±s，°）

表2 2組關(guān)節(jié)功能比較 （±s，°）

注：與治療前比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù)對(duì)照組 40 98.91±7.59 117.08±9.47▲ 6.95±1.26 27.62±2.41▲觀察組 40 98.80±7.67 129.79±12.28▲ 6.79±1.23 31.83±2.05▲t值 0.408 13.682 0.495 9.375 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 Gissane角治療前 治療后Bohler角治療前 治療后

2.3 2組D-D及Hs-CRP比較 治療前2組D-D及Hs-CRP具可比性；治療后2組D-D及Hs-CRP降低（P＜0.05）；治療后觀察組上述指標(biāo)低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組D-D及Hs-CRP比較 （±s）

表3 2組D-D及Hs-CRP比較 （±s）

注：與治療前比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù)對(duì)照組 40 5.27±0.85 3.46±0.39▲ 16.28±3.51 9.73±2.05▲觀察組 40 5.41±0.78 2.09±0.25▲ 16.03±3.43 6.642±0.82▲t值 0.509 10.187 0.437 13.749 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 D－D(μg/mL)治療前 治療后Hs－CRP(mg/L）治療前 治療后

2.4 2組臨床療效比較 觀察組優(yōu)良率95.00%（38/40），對(duì)照組優(yōu)良率90.00%（36/40），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

跟骨骨折是常見(jiàn)的骨折類型，跟骨在人體負(fù)重中發(fā)揮著重要作用，加之踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此對(duì)關(guān)節(jié)解剖復(fù)位要求高[7]。跟骨骨折多由暴力外傷所致，高處墜落是最常見(jiàn)的發(fā)病機(jī)制[8]。本病治療可分為保守干預(yù)和手術(shù)治療，對(duì)于低能量骨折未發(fā)生骨折移位者可考慮石膏外固定并及時(shí)冰敷，當(dāng)疼痛減輕后即可嘗試早期康復(fù)訓(xùn)練。但根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較大，閉合撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)是本病常用治療方案，操作過(guò)程中可通過(guò)“牽引、撬撥、擠壓、內(nèi)固定立體支撐”等非手術(shù)干預(yù)措施使跟骨寬度、高度、長(zhǎng)度得到快速恢復(fù)，且有助于Gissane角及Bohler角的恢復(fù)[9-10]。骨圓針及空心釘則可起到較強(qiáng)的內(nèi)固定作用，既可使骨折塊得到有效固定，還可防止其旋轉(zhuǎn)以及后關(guān)節(jié)面下沉。同時(shí)，骨圓針及空心釘還可對(duì)抗由跟腱牽拉引起的向上移位，并可使跟腱生理緊張度得到恢復(fù)，從而降低繼發(fā)性跖筋膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。研究表明空心釘、骨圓針內(nèi)固定還具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)明顯縮短，最大程度降低感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折可損傷筋脈，血溢脈外，瘀血內(nèi)生可影響局部氣機(jī)運(yùn)行，故而關(guān)節(jié)腫脹；瘀血內(nèi)存，影響氣血新生，關(guān)節(jié)筋脈失于濡養(yǎng)，則關(guān)節(jié)僵硬。對(duì)于此類患者而言，瘀血是疾病發(fā)展過(guò)程中必然出現(xiàn)的病理產(chǎn)物，瘀血若得不到及時(shí)清除，患者可因畏懼疼痛而排斥術(shù)后康復(fù)，從而影響治療效果。因此治療當(dāng)以活血化瘀為主，桃紅四物湯具有活血化瘀功效，方中熟地黃益腎填精，養(yǎng)血生津，促進(jìn)腎陰化生；補(bǔ)骨脂、杜仲溫腎助陽(yáng)，與熟地黃合用則陰陽(yáng)同補(bǔ)，源源不斷；續(xù)斷強(qiáng)筋骨；瘀血是骨折術(shù)后的重要病理產(chǎn)物，且可影響患者康復(fù)訓(xùn)練，紅花、川芎氣血兼顧，共奏調(diào)和氣血功效；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血補(bǔ)血，促進(jìn)氣血新生。受到骨折本身及手術(shù)引起組織創(chuàng)傷影響，骨折術(shù)后短期內(nèi)TNF-a、Hs-CRP等炎癥指標(biāo)仍可明顯升高[14]。Hs-CRP大幅升高后可損傷血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)血小板聚集，誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷，加重高凝狀態(tài)，是引起術(shù)后組織粘連的重要指標(biāo)。D-D是高凝狀態(tài)的重要評(píng)估指標(biāo)，數(shù)值升高預(yù)示著高凝狀態(tài)的存在，隨著粘連得到改善其數(shù)值可逐漸降低[15]。

結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后疼痛消失時(shí)間、住院時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間均少于對(duì)照組，治療2周后觀察組HSCRP、D-D均更低，治療8周后觀察組Bohler角、Gissane角則更大，提示桃紅四物湯聯(lián)合應(yīng)用有助于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能修復(fù)；臨床療效方面，觀察組總優(yōu)良率高達(dá)95.00%，明顯高于對(duì)照組90.00%。筆者認(rèn)為觀察組療效顯著可能與炎癥反應(yīng)得到更好改善關(guān)系密切，隨著炎癥反應(yīng)改善，疼痛改善更明顯，患者更愿意接受康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)桃紅四物湯還可能直接促進(jìn)骨折修復(fù)，最終發(fā)揮較好的臨床療效。綜上，筆者認(rèn)為桃紅四物湯加減結(jié)合閉合撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折效果顯著，值得推廣。