區(qū)域性上下聯(lián)動建立慢性腎臟病中醫(yī)健康管理模式的探討※

張南南孔令新*徐希勝張 紅王艷云田朝陽張?zhí)鶑埧′?/p>

（1 北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病科，北京 102400；2 北京市房山區(qū)佛子莊衛(wèi)生院內科，北京 102417；

3 北京市房山區(qū)長溝衛(wèi)生院內科，北京 102407）

分級診療作為國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點，將對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系產生重大影響，而大型公立醫(yī)院需在適應中不斷調整和應對，其中一項重要的應對措施就是主動對口支援[1]。由此，房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院開展區(qū)域性上下聯(lián)動，培養(yǎng)基層中醫(yī)藥人才；建立全區(qū)慢性腎臟病中醫(yī)健康管理模式，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構建立長效協(xié)作關系。

隨著人口老齡化的進程，慢性病時代到來，慢性腎臟病（CKD）的發(fā)病率也隨之逐年上升，CKD因其預后差、病程長、經濟負擔重，已成為世界范圍內的重大公共衛(wèi)生問題。CKD多發(fā)病隱匿，是一種較大潛在危險性的疾病，可以進展為尿毒癥。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，房山區(qū)2015年底尿毒癥患者透析人數(shù)在北京10個郊區(qū)縣人數(shù)中排名第一，我科作為房山區(qū)腎內科專業(yè)委員單位，2015年底對房山區(qū)各個透析室進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)2015年新進入透析的患者66.7%在發(fā)現(xiàn)CKD后3年內進入透析治療，說明區(qū)內對于CKD的早期篩查、規(guī)范管理的工作做得還不夠。CKD是一個慢性進展性疾病，房山區(qū)作為一個以農業(yè)為主的地區(qū)，農民健康體檢意識薄弱，CKD初期癥狀隱匿，容易被患者忽視；基層醫(yī)療人員對CKD的早期識別、治療時機的把握以及中醫(yī)調護意識度也亟待提高。中藥調理、中醫(yī)調攝養(yǎng)生、飲食指導及運動療法等中醫(yī)健康管理模式，在延緩CKD進展方面有自己的優(yōu)勢。2012年KDIGO指南提出了CKD綜合治療模式：包括對癥治療、心理治療、精神支持、人文關懷，指出醫(yī)生、護士以及患者家屬構成的團隊，在CKD患者管理中非常重要。為了提高房山區(qū)域內群眾的健康水平和生活質量，急需對CKD進行早期識別、早期防護及病后防復的規(guī)范管理，實施人才培養(yǎng)，對區(qū)域內基層醫(yī)療人員進行相關培訓，建立CKD患者中醫(yī)健康管理模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究于2016年1月1日—2017年5月1日由北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病科承擔建立中心，對22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構（長溝鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、佛子莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心）進行對口幫扶，培養(yǎng)基層中醫(yī)藥人才2人。

1.2 方法 以房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病科為中心，成立專家團隊，制定規(guī)范的CKD中醫(yī)診療規(guī)范，對2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構的醫(yī)療人員進行CKD知識培訓，內容包括識別高危人群、早期篩查評估、中西醫(yī)分期治療、中醫(yī)調護、雙向轉診標準，在這2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構建立CKD中醫(yī)健康管理試點，形成CKD中西醫(yī)診治方案及雙向轉診流程，完成對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構的人才培養(yǎng)，建立上下轉診機制，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構建立長效協(xié)助關系。

1.2.1 完成CKD規(guī)范管理流程與方案 房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病科成立了以孔令新主任醫(yī)師為中心專家團隊，團隊成員包括楊東明副主任醫(yī)師、科室骨干張南南主治醫(yī)師、王艷云主治醫(yī)師、田朝陽主治醫(yī)師、護士長趙亞紅副主任護師和王佳麗護師，共同制定了CKD的中醫(yī)診療規(guī)范，內容包括CKD的中西醫(yī)概念、早期篩查人群及篩查項目、病情評估與分期和分期治療，并邀請了中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院饒向榮主任醫(yī)師、北京大學人民醫(yī)院董葆副主任醫(yī)師對CKD的規(guī)范管理流程與方案進行評估完善，制定CKD雙向轉診標準及流程圖。根據(jù)就診患者需要完善檢查項目、病情復雜、臨床癥狀加重、尿蛋白水平增加、腎功能惡化、晚期腎臟病患者病情不穩(wěn)定等情況制定轉診標準，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構在遇到這些患者準備轉診時，有據(jù)可循，確?；颊甙踩歪t(yī)。

1.2.2 培育鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構醫(yī)療人員 對2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構醫(yī)療人員評估調研，進行CKD中醫(yī)藥人才培養(yǎng)。因基層醫(yī)療單位檢查條件及診療水平的限制，對CKD的重視程度不夠，CKD患者往往被漏診。對基層醫(yī)療人員需要進行系統(tǒng)的培訓，包括識別高危人群、早期篩查評估、中西醫(yī)分期治療、中醫(yī)調護、雙向轉診標準，并針對患者病情制定個性化的治療方案。由北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病科派出專家團隊，參照已制定CKD規(guī)范化診療流程及方案，對各基層醫(yī)療單位選派的醫(yī)生（2名）進行培訓、指導、考核等工作，幫助其突出中醫(yī)特色，規(guī)范診治CKD。培訓形式包括：義診、會診、講座、帶教，推廣適宜基層醫(yī)療人員的中醫(yī)腎病健康知識。專家團隊與基層醫(yī)生形成師生關系，老師每月下鄉(xiāng)講課及會診病人1次，學生每周跟老師出診，由專人負責組織學習、培訓及考核等工作的安排。

2 結果

2.1 形成CKD中西醫(yī)診治方案及雙向轉診流程 CKD中西醫(yī)診治方案內容包括CKD的相關概念、早期篩查人群及篩查項目、病情評估及分期和分期治療，其重點在CKD的中西醫(yī)分期治療，把CKD分為1～3a期和3b～5期兩個階段進行不同危險分層的治療。目的在于使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構做到認識CKD及其分期，重視CKD的早期篩查，識別高危人群，掌握CKD1～3a期待診斷、治療、隨診及轉診指征，對于CKD3b～5期患者，由于其病情進展快，盡早交待至上級醫(yī)院就診，并制定雙向轉診流程圖（見圖1）方便鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構醫(yī)師操作。

2.2 完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構人才培養(yǎng)計劃 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構醫(yī)生共計2人參加了CKD中醫(yī)健康管理知識的培訓。通過專家下鄉(xiāng)講座、義診，及跟師學習，學習小組集體學習討論等形式，這2位學員對CKD的中醫(yī)知識、中醫(yī)臨床思維和腎病?？圃\治技術水平都有了提高，均通過了我院的規(guī)范化考核。因自身能力提高，可獨立開展CKD的中西醫(yī)診治及隨訪工作，也為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構豐富了CKD診療項目，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構年就診人次數(shù)增加約100人次，增強了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構的服務能力和慢性病管理能力。

2.3 建立上下轉診機制 與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構建立長效協(xié)助關系 初步建成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構CKD中醫(yī)健康管理試點后，開始由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構篩查就診患者，根據(jù)轉診流程，有轉診指征的轉到上級醫(yī)院進行CKD健康宣教，需要進一步進行檢查的完善檢查，進行系統(tǒng)診治；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構要做好首診、初步篩查、評估高危因素、登記和隨訪工作。記錄患者就診時情況，包括一般信息、癥狀體征、就診經過、既往病史及用藥史、化驗檢查結果、報銷種類、舌脈、中醫(yī)診斷及證候分型等。上級醫(yī)院定期安排醫(yī)護人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構進行會診指導及講課，檢查記錄資料情況及隨診患者情況，指導CKD的中醫(yī)診療工作，對出現(xiàn)的問題協(xié)商解決，并選擇時間進行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構講課培訓、義診、會診；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構選派2名醫(yī)療人員定期到房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病科參加帶教學習。2016年1月—2017年5月佛子莊及長溝衛(wèi)生院共向我科轉診27人，其中7名非腎病患者轉至?？凭驮\，有16人病情平穩(wěn)后轉至當?shù)仉S診。通過指導學習，上下轉診，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構建立長效的協(xié)作關系，試行推廣全區(qū)CKD中醫(yī)健康管理模式。

圖1 慢性腎臟?。–KD）雙向轉診流程圖

3 討論與展望

CKD患者的管理工作在某些國家和地區(qū)取得很大進展，使得很多CKD患者在就診流程和合理診治方面得到優(yōu)化。例如，在香港當患者確診為CKD開始，就進入了規(guī)范管理階段，根據(jù)患者的病情，選擇最優(yōu)治療方案，當患者病情進展需要進入腎替代時，還可以幫助尋找最優(yōu)透析方式。香港社區(qū)醫(yī)療體系非常完善，已建立信息化網絡模式，使各個醫(yī)療機構不再各自為營，患者雙向轉診制度非常完善[2]。CKD的工作重心在管理，在于探索優(yōu)秀的管理模式。依托房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病科的CKD中醫(yī)健康管理模式，是我們正在摸索建立的一種模式，通過指導培訓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構的CKD診治知識，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構診治CKD的整體水平；通過建立上下聯(lián)動的轉診機制，加強信息溝通，遇到問題及時求助上級醫(yī)院，解決問題后下轉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構管理。這種模式，合理可行，使CKD患者的診病過程得到更大的優(yōu)化，從而改善CKD患者的生活質量，得到合理的中西醫(yī)診治，延長生存期，還極大地方便了患者，提高了基層服務水平，保證了醫(yī)療服務質量，規(guī)避了醫(yī)療風險[3]。

本研究尚有不足之處，由于培訓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構人員尚不足，合作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構較少，因此我們將本次的研究重點放在了CKD中醫(yī)健康管理模式的可行性探索上。我們希望借助此模式的推廣，能夠為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構順利開展CKD的中醫(yī)健康管理創(chuàng)造條件，能夠為廣大CKD患者提供高質量的服務，最終在全國范圍內推廣CKD中醫(yī)健康管理模式。

通過初步研究，認為區(qū)域性上下聯(lián)動培養(yǎng)基層中醫(yī)藥人才建立全區(qū)CKD中醫(yī)健康管理模式合理可行。在未來的研究中，我們將進一步加強與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構的上下聯(lián)動，將CKD中醫(yī)健康管理模式推廣到更多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構中去，獲得更多的研究資料。