以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在婦產(chǎn)科臨床帶教中的應(yīng)用

王慧霞 高 憶

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450003）

傳統(tǒng)教學(xué)方法主要強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)性，忽視了學(xué)生主體，長(zhǎng)期的傳統(tǒng)教學(xué)使學(xué)生的主動(dòng)性和積極性受到很大的抑制。夯實(shí)基礎(chǔ)理論與操作固然非常重要，但絕不是醫(yī)務(wù)工作的全部?jī)?nèi)涵。臨床問(wèn)題具有復(fù)雜性和多樣性等特點(diǎn)，這決定了臨床知識(shí)具有很強(qiáng)的討論性。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生成為合格醫(yī)務(wù)人員的必經(jīng)過(guò)程，是提高學(xué)生獨(dú)立思考能力，將理論聯(lián)系實(shí)際的關(guān)鍵時(shí)期，是提高醫(yī)學(xué)生應(yīng)變能力及處理問(wèn)題能力的重要措施。婦產(chǎn)科學(xué)涉及面廣、實(shí)踐性強(qiáng)，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的臨床能力有更高要求。如何培養(yǎng)一名合格的婦產(chǎn)科醫(yī)生，讓臨床帶教面臨更大挑戰(zhàn)。然而，隨著社會(huì)的進(jìn)步和人們文化水平的提高，人們的法律意識(shí)及維權(quán)意識(shí)逐步增強(qiáng)，在現(xiàn)實(shí)社會(huì)和醫(yī)患關(guān)系的背景下，臨床實(shí)習(xí)受到了較大限制，特別是婦產(chǎn)科，私密性較強(qiáng)，在臨床帶教上難度更大。因此探索全新的婦產(chǎn)科臨床帶教模式勢(shì)在必行[1]。

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，即PBL（problem-based learning），是以教師為引導(dǎo)，以學(xué)生為中心，讓學(xué)生在解決問(wèn)題中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中解決問(wèn)題[2]。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法引導(dǎo)學(xué)生與患者溝通，從中獲得疾病的發(fā)病原因和癥狀，通過(guò)指導(dǎo)學(xué)生查體獲得疾病的體征，通過(guò)講解獲得疾病的治療方案，反復(fù)地提問(wèn)和解決問(wèn)題，牢固學(xué)生的記憶，掌握疾病特征，提升理論基礎(chǔ)與實(shí)踐能力。

本研究將以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床帶教中，以尋找更實(shí)用的婦產(chǎn)科臨床帶教模式，為醫(yī)學(xué)生進(jìn)入婦產(chǎn)科臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 通過(guò)隨機(jī)抽樣，選擇2017年8月—2017年11月在我科實(shí)習(xí)的60名本科實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，試驗(yàn)組30名，對(duì)照組30名。試驗(yàn)組年齡21～22歲，平均21.6歲；對(duì)照組年齡20～22歲，平均21.1歲。2組學(xué)生均經(jīng)過(guò)婦產(chǎn)科理論學(xué)習(xí)，其中理論講師、學(xué)時(shí)、教材、講授內(nèi)容均相同。2組學(xué)生的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法 對(duì)照組采取小講課教學(xué)模式，由帶教老師主講臨床典型病例，包括主訴、現(xiàn)病史、陽(yáng)性體征、體格檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療方案，用藥等方面。

試驗(yàn)組采取以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，由帶教老師將臨床典型病例編寫成PBL教案，一般將病例分為三幕進(jìn)行討論：第一幕，講述病人主訴、現(xiàn)病史、體征；第二幕交代體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷；第三幕描述治療經(jīng)過(guò)及病情轉(zhuǎn)歸。在學(xué)生入科時(shí)告知教學(xué)目的，發(fā)放第一幕劇本，交代學(xué)生自行查閱資料。同時(shí)將試驗(yàn)組學(xué)生分為5個(gè)小組，每組6人，每周進(jìn)行一次討論，每次討論選出1名學(xué)生為記錄者，其余學(xué)生討論時(shí)互相補(bǔ)充或提出反駁意見。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)出科考核進(jìn)行評(píng)價(jià)。

出科考核包括理論考核、實(shí)操考核及常見病病人接診三個(gè)方面進(jìn)行。其中理論考核占出科考核總分40%，包括問(wèn)答題及病案分析題；實(shí)操考核占出科考核總分40%，包括婦產(chǎn)科相關(guān)化驗(yàn)報(bào)告分析及婦產(chǎn)科臨床常用操作；常見病病人接診占出科考核總分20%，包括初步處理及溝通技能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組學(xué)生在理論考核、實(shí)操考核及接診考核中成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組出科考核結(jié)果比較 (±s，分)

表1 2組出科考核結(jié)果比較 (±s，分)

注：與試驗(yàn)組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 理論考核（40%） 實(shí)操考核（40%）試驗(yàn)組 30 37.12±5.23 38.23±3.75對(duì)照組 30 32.88±1.75* 33.64±2.37*接診考核（20%）18.63±1.87 15.72±2.43*

3 討論

在以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生不再死記硬背理論知識(shí)，通過(guò)在思考中學(xué)習(xí)，理解基礎(chǔ)上形成記憶，變被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，學(xué)生在提問(wèn)、解惑、討論的過(guò)程中強(qiáng)化了概括能力，提升了探索意識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)了溝通能力，使學(xué)習(xí)主動(dòng)性和興趣得到很大提升。

本研究將以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法運(yùn)用到婦產(chǎn)科臨床帶教中，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析得出結(jié)論，經(jīng)過(guò)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式帶教的學(xué)生，在理論考核、實(shí)操考核及接診考核中均取得良好成績(jī)。這表明以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法提高了學(xué)生臨床實(shí)踐能力，學(xué)生在以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)過(guò)程中，主動(dòng)查找文獻(xiàn)，提高了發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，在討論過(guò)程中，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，拓寬了診療思路，較熟練的掌握了婦產(chǎn)科臨床思維，加深了對(duì)婦產(chǎn)科理論知識(shí)的理解，取得了滿意的臨床教學(xué)效果。

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式改變了學(xué)生處于被動(dòng)學(xué)習(xí)的方式，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，加強(qiáng)了各學(xué)科之間的交叉融合，使學(xué)生不再局限于書本的單一層面，幫助其建立起各個(gè)學(xué)科之間的立體聯(lián)系，極大地拓寬了學(xué)生的知識(shí)層面。此外，因教師均為臨床一線醫(yī)生，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在臨床帶教中應(yīng)用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，能夠更好地結(jié)合臨床，編寫出更貼近臨床實(shí)際的PBL教案，設(shè)計(jì)出環(huán)環(huán)相扣的PBL劇本，更大程度上激發(fā)學(xué)生探索的欲望。

自主學(xué)習(xí)能力作為21世紀(jì)高等教育培養(yǎng)的主要目標(biāo)之一，已成為我國(guó)培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)需求的高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人材的首要任務(wù)。傳統(tǒng)的帶教方法和考核方法使學(xué)生僅僅關(guān)注最終的考核成績(jī)，而忽視了實(shí)習(xí)過(guò)程中綜合能力的提高。并且，傳統(tǒng)的教學(xué)以學(xué)生出科考核作為評(píng)價(jià)學(xué)生的標(biāo)準(zhǔn)，周期長(zhǎng)，反饋不及時(shí)，學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中存在的問(wèn)題得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與解決。教師在整個(gè)帶教過(guò)程中處于主導(dǎo)地位，忽略了學(xué)生的主體地位，教師對(duì)帶教方法是否符合學(xué)生實(shí)際難以客觀評(píng)估。而以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法將終結(jié)性考核轉(zhuǎn)變?yōu)檫^(guò)程考核，要求學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并利用各種學(xué)習(xí)手段查找問(wèn)題解決方案，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，全面提高其自主解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。因此，促使教與學(xué)相長(zhǎng)，開展以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式是非常符合醫(yī)務(wù)人材要求和提高臨床帶教老師教學(xué)水平的方法，醫(yī)學(xué)生可以在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中階段性地了解自己渴望達(dá)到的學(xué)習(xí)目標(biāo)、知識(shí)水平、實(shí)踐操作能力。教師也能夠圍繞學(xué)生實(shí)際能力及需求開展教學(xué)方法，實(shí)時(shí)掌握學(xué)生臨床實(shí)習(xí)效果，提高學(xué)生綜合能力與實(shí)習(xí)滿意度。

臨床實(shí)習(xí)是實(shí)現(xiàn)由理論到實(shí)踐的重要過(guò)渡，對(duì)學(xué)生充分理解、掌握專業(yè)知識(shí)具有重要作用。臨床教學(xué)質(zhì)量直接影響學(xué)生的專業(yè)能力，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式給臨床帶教老師提出了更高的要求，激勵(lì)他們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐中努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研，要求老師必須具備提出和解決問(wèn)題的能力，才能為學(xué)生以后的臨床工作打下良好的實(shí)踐和理論基礎(chǔ)。

在本研究中，我們主要依靠病例討論，進(jìn)行以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)。病例選擇多為婦產(chǎn)科常見的疾病，通過(guò)第一幕告知有限線索，讓學(xué)生們查閱資料文獻(xiàn)，引導(dǎo)出一系列相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)及臨床問(wèn)題，通過(guò)解決問(wèn)題，更深層次地掌握理論知識(shí)[3]。例如以“陰道出血”為主訴急診就診的病人為例，首先由高年資的主治醫(yī)師提出問(wèn)題，要求學(xué)生在1周內(nèi)根據(jù)臨床所學(xué)的知識(shí)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，提出解決問(wèn)題的方法，學(xué)生通過(guò)區(qū)分出血的時(shí)間、出血量、伴隨癥狀、與月經(jīng)周期關(guān)系，初步與相似癥狀的疾病相鑒別，明確下一步要做的輔助檢查及針對(duì)性查體，待第二幕告知檢驗(yàn)結(jié)果，通過(guò)分析化驗(yàn)結(jié)果，明確陽(yáng)性結(jié)果的臨床意義，給出確定診斷及處理。在教學(xué)過(guò)程中，要求每名學(xué)生詳細(xì)記錄解決方案，并組織學(xué)生討論。討論過(guò)程中，臨床教學(xué)老師要認(rèn)真傾聽學(xué)生的答案，并適當(dāng)指導(dǎo)討論方向，邊討論邊提出問(wèn)題，最后歸納總結(jié)。如此抽絲剝繭、由淺入深，最終鍛煉了學(xué)生的臨床思維，提高了其解決問(wèn)題的能力。

除了病例討論之外，還可以在以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式上進(jìn)行床邊教學(xué)及手術(shù)教學(xué)。

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式更注重學(xué)生的能力培養(yǎng)，教學(xué)不受時(shí)間、空間和地域的限制，遇到典型病例要及時(shí)組織學(xué)生在床邊學(xué)習(xí)，帶領(lǐng)學(xué)生親自查看體驗(yàn)，引導(dǎo)學(xué)生與患者溝通，從中獲得疾病的發(fā)病原因和癥狀，通過(guò)指導(dǎo)學(xué)生查體獲得疾病的體征，通過(guò)講解獲得疾病的治療方案，將提問(wèn)貫穿教學(xué)的始終，鼓勵(lì)學(xué)生將疾病的理論知識(shí)形象化地表現(xiàn)出來(lái)。這種教學(xué)既簡(jiǎn)單又實(shí)用，且有助于提升學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性。

婦產(chǎn)科屬于手術(shù)科室，利用手術(shù)機(jī)會(huì)解決學(xué)生們?cè)谝詥?wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)過(guò)程中提出的疑問(wèn)會(huì)更加直觀。手術(shù)過(guò)程中適時(shí)提出問(wèn)題，與學(xué)生進(jìn)行面對(duì)面的交流，幫助學(xué)生們掌握婦產(chǎn)科手術(shù)方法，了解常見的解剖結(jié)構(gòu)。教師及時(shí)根據(jù)學(xué)生臨床知識(shí)掌握程度和反饋信息調(diào)整教學(xué)方案，對(duì)學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)給予肯定，不足提出建議[4]。

但是，在本研究的觀察過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)，由于部分學(xué)生已經(jīng)適應(yīng)了傳統(tǒng)教學(xué)模式，因此，在以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)過(guò)程中，其不甚適應(yīng)，無(wú)從下手，無(wú)法通過(guò)自學(xué)，查閱資料，討論時(shí)不善發(fā)言，甚至渾水摸魚，情緒被動(dòng)消極。因此，對(duì)于這種學(xué)生，教師的疏導(dǎo)及指引變得極其重要。此外，建議各科室廣泛普及開展以問(wèn)題為基礎(chǔ)的臨床教學(xué)，使學(xué)生變被動(dòng)為主動(dòng)，從根本上提高自己的臨床技能，培養(yǎng)臨床思維，為臨床一線培養(yǎng)出合格的儲(chǔ)備人才。