呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的高危因素分析及感染病原菌分布

代麗

(德陽市人民醫(yī)院兒科，四川 德陽 618000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)又稱新生兒肺透明膜病，多見于早產(chǎn)兒[1]。因肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，臨床表現(xiàn)為出生后進(jìn)行性呼吸困難及呼吸衰竭，死亡率居高不下，在早產(chǎn)兒出生3 d的死亡原因中占首位[2]。隨著呼吸機(jī)在臨床的廣泛應(yīng)用，機(jī)械通氣雖緩解了大部分患兒生命的危急狀態(tài)，但伴隨的并發(fā)癥尤其以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)也給后續(xù)的治療增加了較大的難度。據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料[3]顯示：在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，VAP發(fā)病率高達(dá)57.1%，致病菌株多呈現(xiàn)多重耐藥，臨床也缺乏有效的控制措施。VAP屬于院內(nèi)感染，關(guān)鍵在于預(yù)防，高危致病因素的研究對于VAP的防治有重要的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年6月至2017年6月德陽市人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室120例常頻機(jī)械通氣RDS早產(chǎn)兒為研究對象，其中52例RDS患兒并發(fā)VAP設(shè)為VAP組，其中男性31例，女性21例，胎齡28～34周，體重0.4～3 kg；另外68例RDS患兒未發(fā)生VAP設(shè)為對照組，其中男性38例，女性30例，胎齡28～34周，體重1.5～3 kg。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，研究對象均簽署知情同意書，享有知情權(quán)。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

RDS診斷參考斷符合《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)臨床表現(xiàn)：呼吸>60次/min，吸氣三凹征、發(fā)紺、呼吸困難進(jìn)行性加重等，具備影像學(xué)診斷支持。VAP診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)發(fā)熱、肺實(shí)變、啰音、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L，氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性；機(jī)械通氣48 h后發(fā)現(xiàn)新肺部炎癥病變。納入標(biāo)準(zhǔn)：RDS患兒符合常頻機(jī)械通氣指征(FiO2=0.6，PaO2<50 mm Hg(6.7k Pa)或Tc SO2<85%；PaCO2>60～70 mm Hg伴pH<7.25)；常頻機(jī)械通氣>48 h；入院日齡<1 d；住院時(shí)間>7 d；研究對象的選擇注意排除：呼吸系統(tǒng)先天畸形、胎糞吸入綜合癥、機(jī)械通氣前肺炎、先天性心臟病。

1.3 研究方法

收集RDS新生兒一般情況包括：性別、胎齡、體重、1 min Apgar評分、新生兒危重病例評分(NCIS)，住院時(shí)間、剖宮產(chǎn)、母體孕期并發(fā)征(妊娠高血壓、妊娠糖尿病)、機(jī)械通氣時(shí)間、氣管內(nèi)吸引、機(jī)械通氣過程中再插管等因素，多因素Logistic回歸分析RDS并發(fā)VAP高危因素。

1.4 治療

治療原則：保暖，及時(shí)糾正酸中毒、電解質(zhì)、血糖紊亂，根據(jù)新生兒常頻通氣指征采取氣管插管常頻通氣。PS治療：外源性肺表面活性物質(zhì)為固爾蘇，劑量為100～200 mg/kg。

1.5 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定

通氣48 h后于抗生素使用前留取痰標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)，標(biāo)本接種于哥倫比亞血瓊脂平板以及巧克力平板，35 ℃，5%CO2培養(yǎng)24～48 h，采用梅里埃Vitek32(法國)對菌株進(jìn)行鑒定。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株：肺炎克雷伯菌ATCC70603、大腸埃希菌ATCC25922，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素治療。分析VAP患兒菌群分布特點(diǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0，單因素分析均值采用t檢驗(yàn)，構(gòu)成比、率比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素回歸分析采用多因素Logistic回歸分析，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP高危因素單因素分析

對照組與VAP組疑似高危因素經(jīng)單因素比較分析，NCIS評分、住院時(shí)間、氣管內(nèi)吸引>8次/d、中樞抑制劑的使用、再插管均與VAP的發(fā)病有關(guān)。

表1 VAP高危因素單因素分析

2.2 VAP高危因素多因素Logstic回歸分析

經(jīng)Logsitc回歸分析住院時(shí)間長、機(jī)械通氣時(shí)間長、氣管內(nèi)吸引>8次/d、再插管均為VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高NCIS評分為VAP的保護(hù)性因素。

表2 VAP高危因素多因素Logstic回歸分析

2.3 VAP患兒感染病原菌菌群分布

52例VAP患兒痰標(biāo)本共檢出細(xì)菌58株，其中以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌多見。

表3 VAP患兒感染病原菌菌群分布

3 討論

相對于足月兒，早產(chǎn)兒存在多系統(tǒng)、多器官發(fā)育未完全成熟的特點(diǎn)，因肺表面活性物質(zhì)(PS)的缺乏，RDS在早產(chǎn)兒中較為多見，RDS也是導(dǎo)致早產(chǎn)兒呼吸循環(huán)衰竭的主要病因[5]。對RDS治療原則為保證通氣換氣功能正常，機(jī)械通氣及PS應(yīng)用為臨床主要的治療手段。機(jī)械通氣等的侵入性操作易導(dǎo)致VAP的發(fā)生，主要源于機(jī)械通氣導(dǎo)致的患兒呼吸道黏膜屏障作用的破壞及咳嗽反射消失[6]。肺實(shí)質(zhì)的感染以及感染病原的多重耐藥性增大了患兒臨床基礎(chǔ)疾病診療的難度。據(jù)研究[7]報(bào)道VAP的死亡率高達(dá)50%～65%，也是導(dǎo)致機(jī)械通氣早產(chǎn)兒死亡的主要原因。因此，了解RDS早產(chǎn)兒VAP發(fā)生的高危因素及菌群分布為VAP有效防治的前提，對于RDS早產(chǎn)兒療效的提高具有重要的臨床價(jià)值。

VAP屬于醫(yī)院獲得性肺炎，發(fā)生于氣管插管、機(jī)械通氣48 h后?；純阂坏┌l(fā)生VAP將大幅增加脫機(jī)的難度，甚至造成患兒的死亡。本研究對VAP的高危因素進(jìn)行了回歸分析，數(shù)據(jù)顯示：住院時(shí)間長、機(jī)械通氣時(shí)間長、氣管內(nèi)吸引>8次/d、再插管均為VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高NCIS評分為VAP的保護(hù)性因素。NCIS評分涵蓋了呼吸、循環(huán)等重要器官的生理代謝指標(biāo)，評分的高低與患兒的病情關(guān)系密切，評分越低患兒自身免疫力越差，對外界不良環(huán)境的抵抗力越低，在機(jī)械通氣中發(fā)生感染的機(jī)率也越大。住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間的延長增加了機(jī)體暴露時(shí)間，有研究[8]報(bào)道氣管導(dǎo)管留置時(shí)間越長，細(xì)菌生物被膜形成機(jī)率越大，通氣時(shí)間增加1 d，患兒發(fā)生VAP的機(jī)率增高1%～3%。機(jī)械通氣發(fā)生的VAP包括宿主因素及醫(yī)源性因素，氣管內(nèi)吸引相對于VAP具有兩面性。操作中需注意患兒的吸痰指征，多次氣管內(nèi)吸引可導(dǎo)致患兒上呼吸道防御機(jī)制的破壞；另一方面吸痰過程中的不規(guī)范操作引起的污染以及患兒吸入混有細(xì)菌的氣溶膠均可導(dǎo)致VAP的發(fā)生[9]。國外研究[10]證實(shí)：多次氣管內(nèi)吸引為VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。重復(fù)插管對于患兒氣管黏膜、纖毛反復(fù)摩擦破壞了機(jī)體的黏膜防御體系，造成咽部定植菌群的感染機(jī)率增加，而插管將細(xì)菌帶入肺部則大幅增加患兒肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

有研究[12]報(bào)道：VAP感染菌群來源主要為誤吸環(huán)境致病菌以及正常咽部定植菌群。管道濕化氣及冷凝水易造成細(xì)菌的黏附、繁殖，氣道長期的開放，氣道黏膜濾過、濕化作用減弱，清除異物能力降低，也容易造成患兒的易感性。咽部的正常菌群以革蘭氏陽性菌為主，本研究數(shù)據(jù)顯示VAP患兒感染菌群分布以革蘭氏陰性桿菌感染多見，其中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌檢出較多，兩種菌株均為醫(yī)院感染的常見菌株，耐藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重。革蘭氏陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌多見，氣管插管為感染菌株的定植、增殖提供了條件。臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)提升無菌意識，注意環(huán)境的消毒以及無菌操作的規(guī)范化。

綜上所述，在RDS早產(chǎn)兒機(jī)械通氣治療中應(yīng)防范VAP的發(fā)生，VAP高危因素及菌群分布的研究對RDS早產(chǎn)兒VAP的防治有重要的臨床意義。