急性缺血性卒中早期神經(jīng)功能改善的相關(guān)因素分析

王藝蓉，朱陶，張明，李芳，張樹(shù)山，余巨明，李健

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；2.川北醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，四川 南充 637000；3.儀隴縣人民醫(yī)院，四川 儀隴 637600；4.樂(lè)山市人民醫(yī)院，四川 樂(lè)山 614000)

缺血性腦卒中是全球嚴(yán)重殘疾和死亡的主要原因[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)中國(guó)缺血性腦卒中發(fā)病率及患病率逐年上升，給我國(guó)衛(wèi)生資源帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2]。既往的大量研究?jī)H關(guān)注了缺血性卒中患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，而缺血性卒中后早期神經(jīng)功能的臨床轉(zhuǎn)歸是目前卒中預(yù)后研究的薄弱環(huán)節(jié)，且這些研究主要是針對(duì)溶栓后治療與早期神經(jīng)功能惡化[3-5]，關(guān)注缺血性卒中后早期神經(jīng)功能改善的研究較少。故本研究回顧性分析1 230例未接受溶栓治療的缺血性腦卒中患者的臨床資料，旨在探討影響腦卒中早期神經(jīng)功能改善的相關(guān)因素，從而為以后有針對(duì)性制定改善腦卒中患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的措施及政府相關(guān)部門改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)策略提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2012年3月至2014年5月于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和南充市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的缺血性卒中患者作為研究對(duì)象。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)缺血性腦卒中診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)發(fā)病5 d內(nèi)入院，同時(shí)經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)；(3)未經(jīng)溶栓治療的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)存在其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不宜進(jìn)入臨床研究的患者；(2)院外已行缺血性腦血管病治療的患者；(3)住院期間再次發(fā)生缺血性卒中的患者；(4)臨床數(shù)據(jù)不完整的患者。所有患者均同意參加本次研究并簽署書面知情同意書。

1.4 臨床評(píng)估

采用自制的量表收集患者的性別、年齡、既往史(高血壓、糖尿病、房顫病史、腦血管病等)、吸煙飲酒史等人口學(xué)資料；常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能、生化、同型半胱氨酸等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。同時(shí)行頸部血管彩超、心電圖、心臟彩超、頭顱CT或MRI等檢查。分別于入院時(shí)及入院后2周時(shí)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分評(píng)價(jià)腦卒中患者的神經(jīng)功能狀態(tài)[7]。并將入院后2周NIHSS評(píng)分較入院時(shí)減少超過(guò)4分或出院時(shí)NIHSS評(píng)分為0分定義為早期神經(jīng)功能改善[8]。 缺血性卒中亞型分類基于TOAST標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征

本次研究共納入1 230例腦卒中患者，其中男性707例(57.5%)，女性523例(42.5%)，平均年齡(59.77±10.26)歲；761例(61.9%)患者合并高血壓；TOAST亞型分類中動(dòng)脈粥樣硬化型有636例(51.7%)(表1)。

2.2 腦卒中患者早期神經(jīng)功能改善的臨床特征及影響因素分析

本次研究將入院后2周NIHSS評(píng)分較入院時(shí)減少超過(guò)4分或出院時(shí)NIHSS評(píng)分為0分定義為早期神經(jīng)功能改善；其中280例(22.8%)腦卒中患者納入早期神經(jīng)功能改善組，950例(77.2%)例腦卒中患者納入早期神經(jīng)功能未改善組(表1)。年齡在改善組與非改善組之間具有明顯差異；早期神經(jīng)功能改善組患者合并糖尿病、高血壓及卒中史比例較早期神經(jīng)功能未改善組患者明顯增高；與早期神經(jīng)功能未改善組患者相比，早期神經(jīng)功能改善組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)顯著升高；早期神經(jīng)功能改善組患者合并房顫史比例較早期神經(jīng)功能未改善組患者明顯降低；早期神經(jīng)功能改善組患者TOAST分型較早期神經(jīng)功能未改善組患者存在明顯差異；性別、尿酸、血糖、同型半胱氨酸、C-反應(yīng)蛋白、甘油三脂及膽固醇在兩組患者間無(wú)明顯差異。

2.3 腦卒中患者早期神經(jīng)功能改善的多元Logistic回歸分析

將在單因素分析時(shí)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的相關(guān)因素(如年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、INR值、腦卒中亞型、腦卒中史、高血壓史、房顫史、糖尿病史)納入進(jìn)一步的多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示早期神經(jīng)功能改善與高血壓史、房顫史、糖尿病史密切相關(guān)。其中合并房顫史是早期神經(jīng)功能改善的保護(hù)因素(OR=1.572,P=0.015)，而合并高血壓病(OR=0.732,P=0.025)、及合并糖尿病(OR=0.650,P=0.022)是早期神經(jīng)功能改善的危險(xiǎn)因素(表2)。

表1 腦卒中早期神經(jīng)功能改善組和未改善組臨床特征的比較

表2 腦卒中患者早期神經(jīng)功能改善的多元Logistic回歸分析

3 討論

目前臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)均顯示溶栓治療是改善腦卒中預(yù)后最有效的治療方法[10]，然而由于客觀條件的限制，僅有1% 的腦卒中患者接受溶栓治療，他們的神經(jīng)功能恢復(fù)的相關(guān)因素是目前腦卒中研究的熱點(diǎn)，然而缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能改善是腦卒中研究相對(duì)薄弱的環(huán)節(jié)。因此本研究重點(diǎn)通過(guò)大樣本數(shù)據(jù)觀察早期預(yù)后發(fā)現(xiàn)糖尿病史、高血壓史及房顫史與缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能改善密切相關(guān)，有利于制定早期綜合臨床干預(yù)措施，改善缺血性卒中患者預(yù)后。

我們的研究發(fā)現(xiàn)合并糖尿病史的缺血性腦卒中患者早期神經(jīng)功能改善較差，NIHSS評(píng)分下降不明顯，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-12]。先前在糖尿病相關(guān)的研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病與血栓前生物標(biāo)志物(包括P-選擇素，白細(xì)胞介素-6和組織因子等)相關(guān)，且血糖控制不佳的患者組織因子水平最高[13]，提示血糖增高可以直接造成組織損傷或不利于組織修復(fù)。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)入院時(shí)高血糖是梗塞體積增大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不利于患者短期預(yù)后[14-15]。因此，我們應(yīng)合理控制入院時(shí)的高血糖，使血糖接近正常水平，同時(shí)控制糖化血紅蛋白HbA1c≤7%[16]，減少微血管并發(fā)癥，防止神經(jīng)功能惡化。

高血壓是另一個(gè)不利于缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能改善的重要危險(xiǎn)因素。Weiss等[17]研究發(fā)現(xiàn)過(guò)高或過(guò)低的收縮壓均與缺血性腦卒中患者短期功能狀態(tài)不佳有關(guān)。然而這一研究小組未能發(fā)現(xiàn)血壓變異與神經(jīng)功能改善相關(guān)[18]。而最近一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的大型臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中后7 d內(nèi)的血壓變異度與神經(jīng)功能恢復(fù)相關(guān)，且血壓變異度大是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]且單純降低血壓即可早期改善缺血性腦卒中神經(jīng)功能[20]。因此，我們應(yīng)規(guī)范管理腦卒中患者的血壓，并減少血壓的變異度，積極改善患者的預(yù)后并減少腦卒中復(fù)發(fā)。

本研究還發(fā)現(xiàn)合并房顫史對(duì)缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能改善有積極作用，目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道?？赡艿脑蚴切呐K疾病所致的栓塞事件由于栓子自行溶解或血流沖涮作用移行至動(dòng)脈遠(yuǎn)端使得血管再通率高。另外，當(dāng)房顫心律恢復(fù)為竇性心律時(shí)，左心房血栓可能會(huì)被移除也可以實(shí)現(xiàn)血管再通，對(duì)改善腦卒中早期預(yù)后有重要作用。此次我們納入的患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分不高，提示腦卒中程度較輕，多為小栓塞事件，與國(guó)外Tanaka等[21]支持房顫所致的小栓塞卒中事件在神經(jīng)功能早期恢復(fù)階段有積極作用的研究結(jié)論一致。然而大量研究支持房顫所致心源性卒中與長(zhǎng)期預(yù)后不良和復(fù)發(fā)相關(guān)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為心房纖顫所致的左心房血栓是心源性卒中的常見(jiàn)原因，殘留的碎片栓子常致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。本研究以入院后2周作為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，可能會(huì)由于觀測(cè)時(shí)間較短，心源性卒中樣本量少，入院后治療方案，病情較輕等混雜因素出現(xiàn)結(jié)果偏倚，有待于進(jìn)一步大中心多階段評(píng)價(jià)房顫對(duì)缺血性卒中的影響。

年齡是評(píng)價(jià)缺血性腦卒中預(yù)后的重要指標(biāo)，現(xiàn)一致認(rèn)為高齡人群動(dòng)脈粥樣硬化比例較高，是缺血性腦卒中患者早期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡與早期預(yù)后相關(guān)，隨后的Logistic回歸分析未發(fā)現(xiàn)高齡獨(dú)立預(yù)測(cè)缺血性腦卒中早期預(yù)后。這可能與本研究患者年齡偏小，顱內(nèi)外血管問(wèn)題及并發(fā)癥合并較少有關(guān)。此外，我們的研究未發(fā)現(xiàn)既往卒中史與缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能改善有關(guān)，可能的解釋是既往卒中患者有更好的院外藥物方案，血管病危險(xiǎn)因素管控較好，降低復(fù)發(fā)可能性使得納入本研究的復(fù)發(fā)卒中患者較少。

綜上所述，合并高血壓、糖尿病不利于缺血性腦卒中患者早期神經(jīng)功能改善，而房顫所致而定小栓塞事件有助于神經(jīng)功能早期恢復(fù)。然而，本研究受限于觀測(cè)時(shí)間和樣本量使得結(jié)論難免出現(xiàn)偏倚。今后的研究可進(jìn)一步行前瞻性隨訪研究，以明確完善影響神經(jīng)功能改善的獨(dú)立相關(guān)因素，指導(dǎo)臨床制定綜合干預(yù)措施，降低醫(yī)療費(fèi)用及住院時(shí)長(zhǎng)，減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使患者長(zhǎng)期獲益。