血必凈聯(lián)合生長抑素治療高脂性重癥胰腺炎的療效及對TG、炎性指標及預后的影響

李依，周平

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院EICU，四川 成都 610041)

重癥胰腺炎發(fā)病原因較多，如高脂血癥[1]、膽系感染等，具有發(fā)病急、進展快且病死率高的特點。其中高脂性重癥胰腺炎在我國飲食變化等影響下，其發(fā)病率逐漸上升，病情嚴重，易復發(fā)，若不及時處理可能引發(fā)多器官功能障礙(MODS)，甚至導致患者死亡。血液凈化被認為是治療重癥胰腺炎的標準方案之一[2]，除了能清除炎癥因子等有害物質外，還能清除甘油三酯(TG)，對此血液灌流(HP)、持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)在重癥胰腺炎(特別是高脂性重癥胰腺炎)治療中被廣泛接受。此外，血液凈化過程中或治療后常借助相關藥物以進一步抑制炎癥反應，保護重要臟器功能。但血液凈化對體內(nèi)藥物有一定的清除性，為此合理調整藥物至關重要。生長抑素、血必凈被證實在重癥胰腺炎治療中有重要作用[3-4]。本研究采取血必凈聯(lián)合生長抑素治療高脂性重癥胰腺炎，探討其療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于本院2014年1月至2016年12月收治的高脂性重癥胰腺炎，最終入選120例。隨機數(shù)字法將患者分為觀察組與對照組，每組各60例。觀察組中，男性32例，女性28例；年齡平均(33.56±6.78)歲；治療前急性生理與慢性健康評分(APACHEII)平均(14.38±4.03)分；治療前TG水平平均(19.35±6.12)mmol/L。對照組中，男性34例，女性26例；年齡平均(34.25±6.47)歲；治療前APACHEII評分平均(14.27±4.26)分；治療前TG水平平均(19.13±6.00)mmol/L。對比兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

納入標準：(1)符合高脂性重癥胰腺炎相關診斷標準[5]，表現(xiàn)出腹痛等胰腺炎癥狀，血清TG水平>11.3 mmol/L或乳糜血發(fā)生；(2)影像學相關檢查顯示胰腺形態(tài)學改變；(3)年齡23～68歲；(4)均接受血液凈化治療；(5)相關資料完整。排除標準：(1)膽系感染等其他原因引發(fā)胰腺炎；(2)肝、腎、心、肺嚴重障礙；(3)精神異常、認知障礙；(4)過敏體質；(5)不符合納入標準者。本次研究經(jīng)院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 治療方法

所有患者均接受胃腸減壓、營養(yǎng)支持、禁食等內(nèi)科常規(guī)治療，同時給予HP+CRRT血液凈化治療。此外對照組患者加以生長抑素(Merck Serono SA AubonneBranch生產(chǎn)，批準文號H20090929)6 mg泵注干預。觀察組在對照組基礎上加以血必凈治療，血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z20040033)100 mL加入生理鹽水100 mL混合后靜滴，2次/d。治療1周后評價療效。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者臨床癥狀體征(腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹部壓痛)恢復時間、治療1周后急性生理與慢性健康評分(APACHEII)及住院時間；治療前、治療1周后分別于清晨空腹抽取患者外周靜脈血3 mL，測定血清C反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥因子指標；治療前、治療1周后分別行部分生化指標檢測，主要包括：血淀粉酶、乳酸脫氫酶(LDH)、血脂肪酶及TG水平；統(tǒng)計兩組預后(病死率)情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料以表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床癥狀體征恢復時間比較

觀察組腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹部壓痛癥狀體征恢復時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床癥狀體征恢復時間比較

2.2 兩組患者治療前后APACHEII評分及住院時間比較

兩組治療1周后APACHEII評分較治療前均明顯下降(P<0.05)；觀察組治療1周后APACHEII評分、住院時間均少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后APACHEII評分及住院時間比較

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子變化比較

兩組治療后血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組治療后上述指標均低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者治療前后部分生化指標比較

兩組治療后血淀粉酶、LDH、血脂肪酶、TG較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組治療后上述指標均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者治療前后相關炎癥因子變化比較

表4 兩組患者治療前后部分生化指標比較

2.5 預后情況

觀察組死亡6例(10.00%)，對照組死亡14例(23.33%)，兩組病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.84，P>0.05)。

3 討論

胰腺炎主要病理特征為胰腺腺泡細胞功能異常，激活胰蛋白酶原，釋放出蛋白水解酶，最終導致腺體炎癥，產(chǎn)生大量的IL-6等炎性介質，嚴重時造成全身炎癥反應，引發(fā)多臟器功能障礙，最終導致患者死亡[6]。相關研究[7]表明TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子在急性胰腺炎發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用，其中TNF-α對胰腺炎發(fā)生起推動作用，早期炎癥反應中其水平顯著上升，可誘導IL-6、IL-8等表達，致使相關炎性介質大量釋放，最終加重疾病。IL-6可上調中性粒細胞，對細胞因子等多種炎癥介質有調節(jié)作用，促其釋放以進一步損傷胰腺細胞，IL-6水平與胰腺炎嚴重程度有關，IL-6水平越高，病情越嚴重，并發(fā)癥發(fā)生風險越大。IL-8主要由單核細胞、血管內(nèi)皮細胞形成，胰腺炎急性發(fā)作時IL-8水平顯著升高。為此本研究將TNF-α、IL-6、IL-8作為重要觀察指標之一。

高脂性重癥胰腺炎即高脂血癥引發(fā)胰腺炎，其發(fā)病機制可能包括：(1)胰蛋白酶影響下TG轉變成游離脂肪酸，對胰腺細胞及胰腺中微小血管造成不同影響，嚴重時直接導致疾病發(fā)生；(2)文獻報道[8]血小板異常影響微循環(huán)。高脂血癥通過激活血小板致使血栓素A2大量釋放，造成胰腺循環(huán)障礙，進而加重病情；(3)高脂血癥脂質粒產(chǎn)生幾率大，會阻塞胰腺管，導致胰腺循環(huán)障礙，加重炎癥反應。為此采取何種措施將血清TG水平快速下降到<5.65 mmol/L被認為是治療高脂性重癥胰腺炎的關鍵[9]。血液凈化包括HP、CRRT等，中國急性胰腺炎診治指南推薦高脂性重癥急性胰腺炎治療選擇HP+CRRT。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合治療可能導致血藥濃度難以維持，可能清除生長抑素等藥性，影響其療效，嚴重時可能因血藥濃度低下導致癥狀反彈，反而加重病情。生長抑素在急性胰腺炎治療中應用較多，對胰腺內(nèi)外分泌均可抑制，被稱為重癥急性胰腺炎治療核心藥物。但生長抑素半衰期較短，若不持續(xù)泵注通常不能維持其血藥濃度穩(wěn)定，影響其療效。對此有研究[10]指出于血液凈化過程中給予補充生長抑素干預，也有學者[11]建議行持續(xù)血液凈化聯(lián)合生長抑素泵入治療。高鵬輝等[12]認為血必凈與生長抑素治療重癥胰腺炎作用機制不同，兩者聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同作用。血必凈注射液含有丹參、紅花、當歸、赤芍等中藥成分，具有活血化瘀、血管擴張、清除內(nèi)毒素等功效?，F(xiàn)代藥理學研究表明血必凈注射液能有效抑制炎癥，清除自由基，對血管內(nèi)皮細胞有一定的保護作用，有利于機體免疫功能改善[13-14]。有研究[15]表明血必凈注射液能有效抑制IL-6等炎癥介質，促胰腺炎臨床癥狀改善。

本文在既往研究基礎上對所有高脂性重癥胰腺炎患者行內(nèi)科常規(guī)治療及血液凈化治療，在此基礎上對照組加以生長抑素干預，觀察組則行生長抑素+血必凈干預，一方面發(fā)揮血液凈化作用，另一方面通過生長抑素與血必凈干預更快的清除炎癥反應，加快病情恢復。研究結果顯示相比生長抑素干預，血必凈聯(lián)合生長抑素治療后患者臨床癥狀體征恢復更快，住院時間顯著縮短，同時炎癥反應抑制更明顯，TG等部分生化指標顯著下降，提示血必凈聯(lián)合生長抑素能更快的促使TG水平下降到5.65 mmol/L以下，且能顯著降低IL-6等炎性因子水平，有利于高脂性重癥胰腺炎患者病情控制。另外兩組病死率比較無顯著差異，這可能與血液凈化+生長抑素治療重癥胰腺炎療效較好有關，也可能與本研究樣本例數(shù)少有關，有待日后通過大樣本、多中心研究證實。

綜上所述，血必凈聯(lián)合生長抑素能協(xié)同增強血液凈化治療高脂性重癥胰腺炎療效，能快速降低TG水平及促炎癥因子水平，縮短患者臨床癥狀體征恢復時間及住院時間，預后情況令人滿意。