王祖龍治療精子DNA損傷性不育辨證規(guī)律分析*

趙 文，王祖龍，王詩琦，張 琦，馬慧杰，趙盼盼，陳如兵

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450008； 2. 河南省中醫(yī)院，鄭州 450002； 3. 香港浸會大學(xué)，香港 999077)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，全世界范圍內(nèi)約有15%的夫婦被不育癥所困擾，其中由男性不育所致者約占50%[1]。造成男性不育癥的原因很多，近年來因精子DNA損傷所致的不育逐漸成為男性不育癥的研究熱點(diǎn)。研究表明，精子DNA損傷是造成男性不育、習(xí)慣性自然流產(chǎn)及輔助生殖技術(shù)治療失敗的重要原因[2-3]。精子DNA是遺傳信息的載體，在人類的生存繁衍中起著重要作用。精子DNA完整性直接關(guān)系著男性的生育能力，是評估精子質(zhì)量的重要參考指標(biāo)[4]，其評價指標(biāo)可用精子DNA碎片指數(shù)(dNA fragmentation index,DFI)來判定。因而，臨床調(diào)控精子DNA完整性對于診療男性不育癥至關(guān)重要。

王祖龍教授系河南中醫(yī)藥大學(xué)三級教授，研究生導(dǎo)師，國家重點(diǎn)學(xué)科河南省中醫(yī)男科學(xué)術(shù)帶頭人。從事生殖醫(yī)學(xué)、男科醫(yī)教研工作20余年，具有豐富的臨床、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對精子DNA損傷性不育的治療有獨(dú)到見解，臨床對于降低精子DNA碎片指數(shù)療效顯著。筆者有幸跟師多年頗有收獲，今運(yùn)用聚類分析方法將其治療精子DNA損傷性不育的辨證規(guī)律分析歸整如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2017 年7月河南省中醫(yī)院王祖龍門診治療的精子DNA損傷性不育患者326例，年齡最小24歲，最大45歲，平均年齡(31.15±7.43)歲；病程0.5～5.5年，平均病程(2.05±0.96)年；DFI最低15.53%，最高65.21%，平均DFI(46.35±9.14)%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 精子DNA損傷性不育診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合《世界衛(wèi)生組織男性不育標(biāo)準(zhǔn)化檢查與診療手冊》[5]和DFI檢測指標(biāo)[6]執(zhí)行：夫妻結(jié)婚以后同居一年以上,正常性生活，未采用或者接受任何避孕措施,女方正常，由男方因素導(dǎo)致女性不孕，并且在禁欲3～7 d 的1份精液分析中，15%≤DFI<80%的病癥。

1.2.2 中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn) 本研究納入的所有病例均參照朱文鋒主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]中腎虛證、濕熱證、脾虛證、血瘀證、肝陰虛證辨證要點(diǎn)及秦國政主編的《中醫(yī)男科學(xué)》[8]相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行臨床辨證及統(tǒng)計癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合精子DNA損傷性不育診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡大于22歲小于46歲者；數(shù)據(jù)記錄至少有臨床癥狀、舌象、脈象、診斷、證型等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

精液液化異常者；抗精子抗體陽性者；精子濃度<15×106/ml者；尿道沙眼衣原體和解脲支原體檢查陽性者；合并有其他系統(tǒng)疾病，影響對精子DNA損傷不育進(jìn)行辨證者；因各種因素影響數(shù)據(jù)完整收集者。

1.5 研究方法

1.5.1 資料收集 對全部符合納入標(biāo)準(zhǔn)的精子DNA損傷性不育患者的病例資料進(jìn)行整理，包括姓名、年齡、就診時間、病程、臨床癥狀、舌象、脈象、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、診斷、證型等，使用手機(jī)或相機(jī)拍照建立電子檔案庫。

為減少選擇性偏倚和測量性偏差，病例收集時采用統(tǒng)一表格、統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一辨證方法和標(biāo)準(zhǔn)，固定專一人員進(jìn)行病例收集，所有病人由王祖龍辨證。

1.5.2 數(shù)據(jù)錄入 采用EPIData3.0數(shù)據(jù)庫管理軟件建立數(shù)據(jù)庫，姓名、年齡、就診時間按實(shí)際數(shù)據(jù)錄入，臨床癥狀、舌象、脈象、診斷、證型均按無0、有1進(jìn)行賦值。全部數(shù)據(jù)由專人錄入數(shù)據(jù)庫，為保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性進(jìn)行二次錄入，并通過軟件進(jìn)行邏輯性和合理性校驗(yàn)審核，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，減少誤差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用一般描述性統(tǒng)計分析方法對臨床收集到的資料進(jìn)行頻數(shù)分析，得出頻數(shù)較高的癥狀，從而得出精子DNA損傷性不育常見的臨床癥狀，結(jié)合導(dǎo)師輔導(dǎo)講解，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)該病的證治規(guī)律。采用聚類分析方法將常見癥狀歸納后得出該病的主要證候要素、證型要點(diǎn)，明確王祖龍門診常見精子DNA損傷性不育的臨床證型。

2 結(jié)果

2.1 精子DNA損傷性不育癥狀的頻數(shù)、頻率分析(表1)

表1 精子DNA損傷性不育癥狀的頻數(shù)、頻率分析比較(%)

2.2 精子DNA損傷性不育癥狀的聚類分析

表2顯示，以篩選頻率大于10%的31個癥狀為基礎(chǔ)，將癥狀聚為4～7類，結(jié)合臨床情況并征求王祖龍意見取聚5類分析結(jié)果。每一類代表1種常見臨床證型，5類證型代表其臨床診治精子DNA損傷性不育常見的辨證規(guī)律，包括腎虛濕熱型、腎陽不足型、脾腎兩虛型、腎虛血瘀型和肝腎陰虛型。

表2 精子DNA損傷性不育癥狀的聚類分析

3 討論

對于精子DNA損傷性不育的研究，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為精子DNA的損傷與生殖系統(tǒng)疾病[9-11](如精索靜脈曲張、隱睪、生殖道炎癥等)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病[12-13]、放化療[14]、理化因素[15]、年齡[16]等有關(guān)。由于造成精子DNA損傷的病因、機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未有統(tǒng)一的診治方案，臨床多采用抗氧化、抗生素等治療，效果并不滿意。該病造成男子精子質(zhì)量下降，女子流產(chǎn)率升高，嚴(yán)重影響育齡夫婦生殖健康，是近年來生殖醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)。

中醫(yī)雖無“精子DNA損傷性不育”之病名，但根據(jù)其臨床特征屬于“無子”“絕孕”“不育”等范疇，但目前暫無更多辨證治療研究。

王祖龍根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為精子DNA損傷性不育病機(jī)是“腎虛為本，虛實(shí)夾雜”，強(qiáng)調(diào)該病發(fā)病病位在腎，涉及肝脾，以腎虛、脾虛為本，血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)，臨床多虛實(shí)夾雜發(fā)病。

本研究數(shù)據(jù)顯示，該病主要有腰酸、耳鳴、舌淡、便溏、脈弱、舌紅、陰囊潮濕、苔黃膩、尿灼熱、脈滑、苔薄白、小便清長、怕冷、納差、乏力、面色白光白、腹脹、舌邊齒痕、會陰墜脹、腰痛等20多個臨床癥狀，聚類分析將其聚為5類，分屬腎虛濕熱型、腎陽不足型、脾腎兩虛型、腎虛血瘀型、肝腎陰虛型，其中以腎虛濕熱型、腎陽不足型最多。

第一類腎虛濕熱型：該證型位居統(tǒng)計證型之首，為王祖龍診療精子DNA損傷性不育最常見的證型，其證候有口苦、腰酸、尿灼熱、便溏、陰囊潮濕、舌紅苔黃膩、脈滑等。王祖龍指出，該證患者多有嗜食肥甘厚膩、經(jīng)常熬夜、吸煙酗酒等不良生活習(xí)慣，長此以往體內(nèi)滋生濕熱，郁結(jié)精府，煎灼腎精，進(jìn)而損傷精子DNA。因此在遣方用藥的同時，還要糾正患者不良的生活習(xí)慣，綜合施治方見療效。

第二類腎陽不足型：此為該病的第2個常見證型，其證候有怕冷、小便清長、耳鳴、面色白光白、舌淡苔薄白、脈弱等。王祖龍認(rèn)為此類患者多稟賦不足，體質(zhì)較弱，平素怕冷，或可伴發(fā)性欲減退、陽痿等癥狀，腎陽虛弱，精府失于溫煦，腎精虛冷，精子DNA長養(yǎng)不足。因此治療此證多以溫補(bǔ)腎陽為主，同時可適當(dāng)滋補(bǔ)腎陰，腎陰腎陽并補(bǔ)，助育效果更佳。

第三類脾腎兩虛型：其證候有腹脹、納差、便溏、乏力、腰酸、面色萎黃、舌邊齒痕、脈弱等。王祖龍認(rèn)為此類患者多為脾胃功能欠佳、大病久病、思慮過度者，胃府失運(yùn)，化生精血乏源損及精府，致使精子DNA完整性受損。治療的關(guān)鍵要糾正患者不良的飲食習(xí)慣，囑其避免偏食、節(jié)食、暴飲暴食等錯誤飲食習(xí)慣，同時在用藥上兼顧先天之本和后天之本，以達(dá)到事半功倍的治療效果。

第四類腎虛血瘀型：其證候有會陰墜脹、睪丸疼痛、腰痛、舌暗有瘀點(diǎn)、脈沉澀等。王祖龍認(rèn)為此類患者多為久病不愈者，尤以慢性生殖泌尿系統(tǒng)疾病者多見，其腎氣虧虛，瘀血阻絡(luò)，宗筋絡(luò)脈不通，精子DNA失于充養(yǎng)而受損。治療時切不可補(bǔ)養(yǎng)太過，應(yīng)以化瘀通絡(luò)為主，先行治療伴隨疾病，分清輕重緩急。

第五類肝腎陰虛型：其證候有口干、耳鳴、五心煩熱、盜汗、腰酸、遺精、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)等。王祖龍認(rèn)為，此類患者肝陰腎陽虧耗，體內(nèi)相火妄動，煩擾精府，損及精子DNA完整性，在治療時以滋陰降火為主、調(diào)養(yǎng)體質(zhì)為要。

縱觀數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，精子DNA損傷性不育的辨證類型以復(fù)合證型為主兼見獨(dú)立證型，說明該病臨床診斷分型具有一定復(fù)雜性。5類證型均與腎有關(guān)，體現(xiàn)出中醫(yī)“腎主生殖”的理論特點(diǎn)，其中以腎虛濕熱型、腎陽不足型最多，提示該病的發(fā)病可能與生殖系統(tǒng)感染以及睪丸功能欠佳有關(guān)。

本研究僅總結(jié)了王祖龍教授臨床診治精子DNA損傷性不育經(jīng)驗(yàn)，不是多中心大樣本的研究，以期有機(jī)會能展開更多相關(guān)研究，為臨床診治精子DNA損傷性不育提供充足的數(shù)據(jù)支持。