基于真實(shí)世界的當(dāng)代吳門醫(yī)派名老中醫(yī)辨治便秘學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究*

甄曙光，王曉鵬，樂音子，顏 帥

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

吳門醫(yī)派是江蘇地區(qū)興起的地域性中醫(yī)流派，從金元的興起至明清的繁盛，吳門醫(yī)派共有醫(yī)家1400余位，傳世著述600余本[1]，開創(chuàng)溫病學(xué)之先河，形成了“吳中多名醫(yī)，吳醫(yī)多著述，溫病學(xué)說倡自吳醫(yī)”的特點(diǎn)，在中醫(yī)歷史上留下了濃墨重彩的一筆。

便秘發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國每年新發(fā)的慢傳輸型便秘患者約250萬[2]，長期便秘的患者自身生理和心理上的痛苦及給親屬帶來的影響不亞于癌癥，甚至在焦慮、抑郁等癥狀方面表現(xiàn)更甚于癌癥患者[3]。因便秘病因不清，尚無1種藥物或措施可完全防治便秘并能在臨床廣泛應(yīng)用[4]，文獻(xiàn)表明中醫(yī)藥在治療便秘方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[5-6]。名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究主要采取師承方式，隨機(jī)對(duì)照的研究結(jié)果在真實(shí)世界中難以實(shí)施，且成果推廣常常受限[7-8]。基于臨床大數(shù)據(jù)真實(shí)世界的研究更符合中醫(yī)藥發(fā)展，故課題組收集近3年蘇州地區(qū)便秘人群詳細(xì)的中醫(yī)證候?qū)W資料，了解真實(shí)世界臨床便秘中醫(yī)證候及探討當(dāng)代吳門醫(yī)派名老中醫(yī)辨治便秘學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以冀挖掘出具有臨床參考價(jià)值的信息，利于吳門醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想的繼承與創(chuàng)新。

1 資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月癥狀符合以下標(biāo)準(zhǔn)，必須符合以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上癥狀：①至少25%的排便感覺費(fèi)力；②至少25%的排便為干球或硬便；③至少25%的排便有不盡感；④至少25%的排便有肛門、直腸梗阻感或阻塞感；⑤至少25%的排便需要手法幫助(如用手指輔助排便，盆底支撐排便)；⑥排便次數(shù)<3次/周。不用緩瀉藥幾乎沒有松軟大便；沒有足夠證據(jù)診斷為腸易激綜合征。診斷腸易激綜合征(Irritable Bowel Syndrome)的條件不充分。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3 個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)電子纖維結(jié)腸鏡檢查排除結(jié)直腸器質(zhì)性疾??；已行改善飲食增加活動(dòng)等一般治療無效。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的FC 診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲，性別不限；同意參加臨床研究的治療者，并愿意配合臨床醫(yī)師觀察；口頭或者書面知情同意，研究方案通過蘇州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審批。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

全身性疾病、藥物性因素所致繼發(fā)性便秘；嚴(yán)重心律失常，裝有心臟起搏器；有藥食過敏史或已知對(duì)中藥成分過敏者；有精神病或癡呆史；有酗酒史或藥物濫用史；不能配合治療及回訪者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

繼發(fā)性便秘及功能性便秘屬單純出口梗阻型、混合型者，Bristol大便分型4～7型患者；既往有胃腸道手術(shù)史或器質(zhì)性胃腸道疾病史者；心、肝、腎功能障礙或內(nèi)分泌代謝疾病患者。

1.5 一般資料

選取2015年6月至2017年6月就診于蘇州市中醫(yī)醫(yī)院2位國家級(jí)名老中醫(yī)(其中何煥榮教授641例，龔正豐教授273例)，1位江蘇省名中醫(yī)(江蘇省中青年科技領(lǐng)軍人才葛惠男院長395例)。門診的便秘患者有效病歷1309例，其中男性患者320例(24.4%)，女性患者989例(75.6%)，平均年齡(46.71±10.83)歲，平均病程(11.42±3.66)個(gè)月。

2 方法

2.1 數(shù)據(jù)收集與處理

依據(jù)真實(shí)世界科研方法學(xué)思想采集與診療過程相關(guān)的所有信息，基于前期研究基礎(chǔ)，應(yīng)用結(jié)構(gòu)化電子病歷采集相關(guān)數(shù)據(jù)，包括患者基本信息(姓名、年齡、性別、婚姻狀況、民族等)、就診信息、望聞問切采集四診信息、中西醫(yī)診斷信息、治法方藥信息、患者回訪及療效信息等。對(duì)篩選出的1309例病歷信息進(jìn)行預(yù)處理，字段設(shè)置包括姓名、性別、年齡、癥狀、診斷名稱、證候分型、處方信息等，信息錄入后以結(jié)構(gòu)代信息方式呈現(xiàn)。數(shù)據(jù)的規(guī)范化處理、范圍及標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[10]《中醫(yī)癥狀學(xué)研究》[11]，對(duì)中醫(yī)臨床診療術(shù)語進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。數(shù)據(jù)核查與清洗、儲(chǔ)存與鎖定由課題組專職數(shù)據(jù)監(jiān)察員進(jìn)行復(fù)核，應(yīng)用 Microsoft Excel 2016軟件，建立中醫(yī)臨床便秘?cái)?shù)據(jù)庫。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件以描述性分析、頻數(shù)分析對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，運(yùn)用中醫(yī)臨床復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析系統(tǒng)常使用的Eclipse RCP 技術(shù)，以單個(gè)復(fù)方組成藥物作為節(jié)點(diǎn)，由連接某 2 個(gè)不同藥物邊的權(quán)重表示這 2 種藥物在多個(gè)復(fù)方中被使用的頻度， 根據(jù)處方配伍網(wǎng)絡(luò)中的節(jié)點(diǎn)度以及節(jié)點(diǎn)配伍的權(quán)重分布， 可發(fā)現(xiàn)處方配伍網(wǎng)絡(luò)的核心節(jié)點(diǎn)及其配伍，同時(shí)使用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)發(fā)現(xiàn)繪制K-網(wǎng)絡(luò)核心圖發(fā)現(xiàn)核心處方、辨證核心要素；點(diǎn)式互信息法分析相關(guān)系數(shù)發(fā)現(xiàn)藥組藥對(duì)、藥癥關(guān)系等信息，在此基礎(chǔ)上運(yùn)用藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，利用Apriori算法挖掘藥物間存在的相互關(guān)聯(lián)，使用WEKA等數(shù)據(jù)挖掘軟件對(duì)收集病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類等分析方法。

3 結(jié)果

使用統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)3名老中醫(yī)診病過程中的癥狀、診斷、治法、方藥、療效等各方面展開分析挖掘，得到結(jié)果從以下幾點(diǎn)展開分析。

3.1 便秘中醫(yī)證型分布

圖1顯示，吳門醫(yī)派當(dāng)代名老中醫(yī)對(duì)便秘辨證分型認(rèn)識(shí)各有千秋，部分存在證型交叉和重復(fù)，與中國中醫(yī)藥出版社王永炎主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第七版便秘的中醫(yī)證型分型明顯不同且各有側(cè)重?？傮w來講，以氣虛血瘀證、脾腎陽虛證比例最高，其次是脾虛濕熱證，表明便秘病位多責(zé)之于脾胃。但受經(jīng)濟(jì)發(fā)展及地域、氣候不同等諸多因素影響，吳門醫(yī)家認(rèn)為氣虛、陽虛、血瘀證貫穿整個(gè)便秘發(fā)病過程。脾虛濕熱這一證型的完善和補(bǔ)充，充實(shí)了便秘中醫(yī)辨證分型的內(nèi)容。

圖1 便秘患者證型分布圖

3.2 核心處方使用情況

圖2顯示，蘇州市中醫(yī)醫(yī)院三名吳門醫(yī)派名老中醫(yī)治療便秘采用處方的情況。方劑頻次分布中，以臨床經(jīng)驗(yàn)方健脾潤腸湯最為多用，其次是消痞湯、通便湯、濟(jì)川煎，其他較少用，說明健脾潤腸湯、消痞湯、通便湯是當(dāng)代吳門醫(yī)派名老中醫(yī)在臨床治療便秘的主要方劑。

圖2 便秘患者方劑使用情況比較

3.3 用藥頻次及藥性構(gòu)成

表1顯示，對(duì)當(dāng)代吳門醫(yī)派名老中醫(yī)治療便秘的中藥頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，使用頻次≥50的有27味，前5位分別是全當(dāng)歸、炙甘草、生白術(shù)、肉蓯蓉、枳實(shí)。參照單味藥的功效，使用頻次≥50的27味中藥中，補(bǔ)益藥、養(yǎng)陰藥、理氣藥、活血化瘀藥應(yīng)用廣泛。據(jù)藥性分析，從側(cè)面反映出現(xiàn)代吳門醫(yī)派名老中醫(yī)擅長運(yùn)用味辛而體潤的中藥(全當(dāng)歸、藿香、香附、郁李仁、黃芪、桃仁、木香)，與明清時(shí)期著名吳門醫(yī)家葉天士獨(dú)創(chuàng)的辛潤通絡(luò)法相似。處方用藥是名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的精髓所在，某種程度上表明當(dāng)代吳門名老中醫(yī)遵循絡(luò)病理論指導(dǎo)便秘的治療。

表1 便秘處方應(yīng)用頻次≥50的中藥

3.4 遣方用藥規(guī)律

圖3 治療便秘的核心處方

圖3顯示蘇州市中醫(yī)醫(yī)院三位當(dāng)代吳門醫(yī)派名老中醫(yī)治療便秘的核心處方，從中可以看出，在核心處方中，以生白術(shù)、枳實(shí)、甘草、白芍等中藥為主，由此可推斷三位老中醫(yī)以理氣健脾、柔肝通絡(luò)為治法，以枳術(shù)丸為核心方劑加減的治療思想。

使用Apriori關(guān)聯(lián)規(guī)則算法進(jìn)行深層次分析，得到規(guī)則“便秘=1309==>生白術(shù)=1177”，即便秘出現(xiàn)的2722診次中，生白術(shù)共使用1977診次，置信度94%，具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。

表2顯示，蘇州市中醫(yī)醫(yī)院當(dāng)代吳門醫(yī)派名老中醫(yī)治療便秘病的相關(guān)中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析情況，表格前5項(xiàng)為藥對(duì)關(guān)聯(lián)結(jié)果，顯示最常用的5個(gè)藥對(duì)，即生白術(shù)-枳實(shí)、杏仁-檳榔、當(dāng)歸-肉蓯蓉、升麻-枳殼、栝樓仁-杏仁。表格后3項(xiàng)為多項(xiàng)關(guān)聯(lián)結(jié)果，顯示元參、麥冬和火麻仁、厚樸、枳殼和大黃、生地、麥冬和玄參為治療便秘的常用藥組。

表2 治療功能性便秘藥組藥對(duì)結(jié)果比較

4 討論

截至目前，西醫(yī)治療功能性便秘尚無特效療法，治療方案多集中于各種刺激性瀉劑和促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥，其靶點(diǎn)單一，生物反饋因費(fèi)用較高和患者依從性較差難以普及[12]；骶神經(jīng)電刺激雖屬于微創(chuàng)，但有嚴(yán)格的適應(yīng)和禁忌癥，且需皮下埋植電極，易并發(fā)感染[13]。隨著腸道菌群被揭開在人類健康中的核心地位，糞菌移植作為創(chuàng)新治療受到世界范圍內(nèi)的青睞，但由于糞菌移植治療的性質(zhì)和機(jī)制尚不明確，缺乏長期的安全性評(píng)價(jià)，對(duì)情緒、行為、精神的潛在影響不明，且伴隨有各種倫理和監(jiān)管的爭議[14]；嚴(yán)重便秘患者手術(shù)治療存在較大的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，切除的腸段無法還原，需嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥且國際尚無標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，故臨床應(yīng)用不多[15]。人們對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)已經(jīng)過去了千余年，但預(yù)防便秘的藥物選擇仍是臨床不得不直面的問題，而中醫(yī)藥在改善便秘的各種癥狀、調(diào)節(jié)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)傳輸功能、促進(jìn)腸道菌群平衡等方面均顯示出良好療效[16]。歷史悠久的中醫(yī)藥作為重要的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)和推廣的適宜技術(shù)，值得深入研究?；谡鎸?shí)世界的科研范式，目前已成為研究名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的主流，在保證高質(zhì)量臨床數(shù)據(jù)的同時(shí)，采用數(shù)據(jù)挖掘總結(jié)凝練名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，一方面展現(xiàn)出獨(dú)特的研究層面，一方面為傳承中醫(yī)的方法學(xué)提供思路。

針對(duì)就診便秘患者一般資料(性別、年齡、便秘患病時(shí)間)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，女性患者多于男性患者，且存在便秘患者年輕化趨勢，與國外新進(jìn)文獻(xiàn)表明的便秘患病人群流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果一致[3]。對(duì)就診1309例功能性便秘患者中醫(yī)證型進(jìn)行頻次分析結(jié)果顯示，氣虛血瘀證>脾腎陽虛證>脾虛濕熱>肝脾不調(diào)>腸道實(shí)熱>氣陰兩虛>腸道實(shí)熱>肝腎陰虛等。中醫(yī)認(rèn)為便秘的病機(jī)多為腸腑傳導(dǎo)失司，氣虛大腸傳導(dǎo)無力，腎虛化氣布津力弱，脾虛結(jié)腸肌肉無力導(dǎo)致動(dòng)力失衡，肝氣郁滯腸絡(luò)痙攣大便艱澀[17]。綜上，便秘的中醫(yī)證型尤以氣虛便秘為主，與前述流行病學(xué)女性(肝陰血不足)患者居多一致。便秘病情易反復(fù)亦提示證型混雜，且臨床中患者病情往往錯(cuò)綜復(fù)雜，故不能生搬硬套，仍需準(zhǔn)確辨證治療。

據(jù)本次數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果，結(jié)合三位名老中醫(yī)訪談筆錄發(fā)現(xiàn)，當(dāng)代吳門名老中醫(yī)臨證思路與明清時(shí)期吳門醫(yī)家高度吻合。從用藥處方、常用藥對(duì)藥組可以看出，當(dāng)代吳門醫(yī)派名老中醫(yī)辨治便秘注重絡(luò)病理論。絡(luò)病學(xué)說是中醫(yī)理論體系的重要組成部分，絡(luò)病理論揭示出便秘的病位，確證腸絡(luò)是結(jié)腸組織的最終功能結(jié)構(gòu)單位，腸絡(luò)損傷、腸絡(luò)失養(yǎng)是導(dǎo)致便秘的根本源泉。清·葉天士所著的《臨證指南醫(yī)案》囊括“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”等諸多重要觀點(diǎn)。白雅雯等[18]采用關(guān)聯(lián)分析和復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等挖掘技術(shù)，分析《臨證指南醫(yī)案》中治療絡(luò)病處方的用藥規(guī)律，數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示，治療絡(luò)病處方多用辛味藥，臨證以辛潤通絡(luò)、辛溫通絡(luò)、行氣通絡(luò)和活血通絡(luò)等不同治法組方。當(dāng)代吳門醫(yī)派現(xiàn)代名老中醫(yī)擅長運(yùn)用味辛而體潤的中藥(全當(dāng)歸、藿香、香附、郁李仁、黃芪、桃仁、木香)，與明清時(shí)期著名吳門醫(yī)家葉天士獨(dú)創(chuàng)的辛潤通絡(luò)法相似。除此之外，當(dāng)代吳門名老中醫(yī)喜用活血化瘀類和溫補(bǔ)腎陽類中藥。絡(luò)病的中心環(huán)節(jié)是絡(luò)脈，絡(luò)脈瘀滯、痰瘀互結(jié)是“久秘入絡(luò)”的病理演變過程，提示活血化瘀法在慢性便秘治療中的重要角色。

本研究選取的全部病例僅來自于蘇州市中醫(yī)醫(yī)院電子醫(yī)療數(shù)據(jù)，未聯(lián)合國內(nèi)三級(jí)甲等中醫(yī)院，在樣本數(shù)量和地域分布方面仍有不足。限于研究設(shè)計(jì)方面未能采用結(jié)構(gòu)化電子病歷模板，文本數(shù)據(jù)和信息部分缺失；再者研究性質(zhì)屬于回顧性分析，研究結(jié)果為名老中醫(yī)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不可避免地存在結(jié)果偏倚；限于研究時(shí)間和人力未能對(duì)所有便秘患者進(jìn)行用藥后的隨診，了解用藥的臨床療效和安全性，故全文所得結(jié)論僅供臨床醫(yī)生臨床運(yùn)用時(shí)參考。